A. Giới thiệu về cập nhật 2024:
Thiếu hụt corticosteroid liên quan đến bệnh nặng (CIRCI) là tình trạng viêm toàn thân kèm theo rối loạn điều hòa trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận, thay đổi chuyển hóa cortisol và kháng glucocorticoid ở mô.
Trên cơ sở có các nghiên cứu mới việc sử dụng corticosteroid ở bệnh nhân có bệnh nội khoa cấp tính, Hiệp hội Hồi sức Cấp cứu Hoa kỳ đã đưa ra bản cập nhật năm 2024 về chẩn đoán CIRCI và quản lý 8 tình trạng lâm sàng liên quan.
Bản cập nhật 2024 với mục tiêu đưa ra các khuyến cáo về sử dụng corticosteroid trong quản lý bệnh nhân có bệnh nội khoa cấp tính cần nhập viện, tập trung vào các bệnh lý phổ biến bao gồm: sepsis (nhiễm trùng nặng), hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP) là các chẩn đoán phổ biến nhất mà corticosteroid được xem xét sử dụng.
B. Các nội dung chính trong cập nhật 2024
Tóm tắt các khuyến nghị năm 2024 và so sánh với phiên bản năm 2017 trong Bảng 1. Bảng 2 hướng dẫn về phác đồ corticosterid. Lưu ý rằng SCCM không đưa ra khuyến nghị liên quan đến sử dụng corticosteroid ở bệnh nhân nhi bị sepsis và sốc septic, hội chứng suy hô hấp cấp tính và viêm phổi mắc phải tại cộng đồng.
Bảng 1. Tóm tắt các khuyến nghị 2024 và so sánh với phiên bản năm 2017
Khuyến nghị năm 2024 | Mức độ khuyến nghị, chất lượng bằng chứng | So sánh với Khuyến nghị năm 2017 |
Sepsis và sốc septic |
1A. Chúng tôi “gợi ý” dùng corticosteroid cho bệnh nhân người lớn bị sốc sepsis | Khuyến nghị có điều kiện, mức bằng chứng thấp | Chúng tôi gợi ý không sử dụng corticosteroid ở bệnh nhân người lớn bị sepsis không có sốc |
1B. Chúng tôi “khuyến nghị không” sử dụng corticosteroid liều cao/thời gian ngắn (> 400mg/ngày hydrocortisone hoặc tương đương trong thời gian dưới 3 ngày) cho bệnh nhân người lớn bị sốc septic | Khuyến nghị mạnh, mức bằng chứng trung bình | Chúng tôi gợi ý sử dụng corticosteroid ở những bệnh nhân bị sốc septic không đáp ứng với việc truyền dịch và điều trị bằng thuốc vận mạch liều trung bình đến cao |
Hội chứng suy giảm hô hấp cấp (ARDS) |
2A. Chúng tôi “gợi ý” sử dụng corticosteroid cho bệnh nhân người lớn nhập viện mắc hội chứng suy hô hấp cấp | Khuyến nghị có điều kiện, mức bằng chứng trung bình | Chúng tôi gợi ý sử dụng corticosteroid ở những bệnh nhân hội chứng suy hô hấp cấp từ trung bình đến nặng (PaO2 /F iO2 < 200 và trong vòng 14 ngày kể từ khi khởi phát) |
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP) |
3A. Chúng tôi “khuyến nghị” sử dụng corticosteroid cho bệnh nhân người lớn nhập viện mắc viêm phổi mắc phải tại cộng đồng mức độ nghiêm trọng | Khuyến nghị mạnh, mức bằng chứng trung bình | Chúng tôi đề xuất sử dụng corticosteroid trong 5–7 ngày với liều hàng ngày < 400mg hydrocortisone tiêm tĩnh mạch hoặc tương đương ở những bệnh nhân nhập viện vì viêm phổi mắc phải tại cộng đồng |
3B. Chúng tôi “không khuyến nghị” sử dụng corticosteroid cho bệnh nhân người lớn mắc viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ít nghiêm trọng | Không khuyến nghị |
Ghi chú: Khuyến nghị mạnh mẽ: “Chúng tôi khuyến nghị…”: Những tác động mong muốn của can thiệp rõ ràng lớn hơn hoặc rõ ràng là không lớn hơn những tác dụng không mong muốn. Khuyến nghị có điều kiện: “Chúng tôi gợi ý…”: Tác động ít chắc chắn hơn, do bằng chứng có chất lượng thấp, hoặc do bằng chứng cho thấy tác dụng mong muốn cân bằng với tác dụng không mong muốn. |
BẢNG 2. Phác đồ Corticosteroid
Tình trạng bệnh | Phác đồ Corticosteroid thông thường |
Sepsis và sốc septic | Hydrocortisone IV 200mg mỗi ngày (truyền liên tục hoặc chia mỗi 6 giờ) có hoặc không có fludrocortison 50µg đường uống mỗi ngày trong 7 ngày hoặc đến khi ngừng điều trị tại ICU |
ARDS | ARDS sớm (trong vòng 24 giờ)
Dexamethason IV 20mg mỗi ngày trong 5 ngày, sau đó IV 10mg mỗi ngày trong 5 ngày cho đến khi rút ống nội khí quản |
ARDS sớm (trong vòng 72 giờ)
Methylprednisolon 1mg/kg tiêm tĩnh mạch bolus, sau đó
• Ngày 1–14: 1mg/kg/ngày truyền liên tục
• Ngày 15–21: 0,5mg/kg /ngày
• Ngày 22–25: 0,25mg/kg/ngày
• Ngày 26–28: 0,125mg/kg/ngày
• Nếu rút ống nội khí quản giữa ngày 1 và 15 thì chuyển sang ngày 15 của phác đồ |
ARDS chưa điều trị được (7–21 ngày)
Methylprednisolone 2mg/kg tĩnh mạch, sau đó
• Ngày 1–14: 2mg/kg/ngày chia 6 giờ một lần
• Ngày 15–21: 1mg/ kg/ngày
• Ngày 22–28: 0,5mg/kg/ngày
• Ngày 29–30: 0,25mg/kg/ngày
• Ngày 31–32: 0,125mg/kg/ngày
• Nếu rút nội khí quản lý trước ngày 14 thì chuyển sang ngày 15 của phác đồ |
Viêm phổi nghiêm trọng do vi khuẩn mắc phải tại cộng đồng | Hydrocortison IV 200mg một lần, sau đó truyền IV 10mg/giờ trong 7 ngày |
Hydrocortison IV 200mg hàng ngày (trong 4 hoặc 8 ngày dựa trên cải thiện lâm sàng), sau đó giảm dần (trong tổng thời gian 8 hoặc 14 ngày)
• Ngừng sử dụng Hydrocortison khi ngừng điều trị tại ICU |
Methylprednisolon IV 0,5mg/kg mỗi 12 giờ trong 7 ngày (trong vòng 36 giờ sau khi nhập viện, CRP >150mg/L) |
Methylprednisolon 40mg tiêm tĩnh mạch bolus, sau đó
• Ngày 1–7: 40mg/ngày
• Ngày 8–14: 20mg/ngày
• Ngày 15–17: 12mg/ngày
• Ngày 18–20: 4mg/ngày
• Sử dụng qua đường truyền liên tục ở ICU, sau đó chuyển sang chế độ chia 2 lần/ngày, sử dụng theo đường IV hoặc uống sau khi rời khỏi khoa ICU |
C. Tóm tắt bằng chứng và cơ sở đưa ra khuyến nghị
1. Corticosteroid trong sepsis và sốc septic
Khuyến nghị· 1A. Chúng tôi “gợi ý” dùng corticosteroid cho bệnh nhân người lớn bị sốc sepsis (khuyến cáo có điều kiện, mức bằng chứng thấp). · 1B. Chúng tôi “khuyến nghị không” sử dụng corticosteroid liều cao/thời gian ngắn (> 400mg/ngày hydrocortisone hoặc tương đương trong thời gian dưới 3 ngày) cho bệnh nhân người lớn bị sốc sepsis (khuyến cáo mạnh, mức bằng chứng trung bình). Lưu ýSCCM không đưa ra khuyến nghị về sử dụng corticosteroid ở bệnh nhi bị sepsis. |
Tóm tắt bằng chứng là cơ sở đưa ra khuyến nghị
- Tổng cộng có 46 thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (RCT) so sánh corticosteroid với giả dược hoặc chăm sóc tiêu chuẩn ở bệnh sepsis hoặc sốc septic. Các thử nghiệm khác nhau về loại corticosteroid được sử dụng, liều lượng và thời gian điều trị.
- Sử dụng corticosteroid có thể làm giảm tỷ lệ tử vong tại bệnh viện/tỷ lệ tử vong dài hạn (từ 60 ngày đến 1 năm), có thể làm giảm tỷ lệ tử vong tại ICU/tỷ lệ tử vong ngắn hạn (14–30 ngày) ở bệnh nhân sepsis hoặc sốc sepsis. Phân tích phân nhóm dựa trên loại corticosteroid, thời gian điều trị hoặc liều lượng corticosteroid không cho thấy bất kỳ sự khác biệt nào về hiệu quả của corticosteroid giữa các phân nhom. Phân tích so sánh giữa nhóm sepsis và sốc septic cho thấy không khác biệt về hiệu quả của corticosteroid lên tỷ lệ tử vong ngắn hạn.
- Corticosteroid có thể làm giảm thời gian nằm tại ICU và bệnh viện.
- Sử dụng corticosteroid có thể làm tăng tình trạng yếu thần kinh cơ, tăng natri máu và tăng đường huyết, có thể làm giảm tác dụng tâm thần kinh.
- Không chắc chắn về tác động của corticosteroid lên tình trạng xuất huyết tiêu hóa (GI), bội nhiễm, đột quỵ và nhồi máu cơ tim.
- Việc sử dụng corticosteroid giúp tăng tỷ lệ bệnh nhân thoát sốc và giảm rối loạn chức năng cơ quan tại thời điểm 7 ngày.
Từ bằng chứng đến khuyến nghị của SCCM
Hội đồng thấy rằng corticosteroid mang lại tác dụng mong muốn từ nhỏ đến trung bình, đặc biệt ở những bệnh nhân sốc sepsis. Mặc dù hiệu quả trong giảm tỷ lệ tử vong ngắn hạn và dài hạn là thấp hơn so đối với CAP hoặc ARDS, nhưng hiệu quả giảm rối loạn chức năng cơ quan và tăng thoát sốc có ý nghĩa quan trọng, xét từ góc độ nguồn lực của bệnh viện. Hơn nữa, với tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao do sốc septic trên toàn thế giới, ngay cả một tác động tương đối nhỏ cũng có thể chuyển thành tác động tuyệt đối lớn. Các tác dụng không mong muốn dự kiến là nhỏ. Các tác dụng phụ như suy nhược thần kinh cơ, tăng natri máu và tăng đường huyết được mô tả khác nhau trong các nghiên cứu, do đó tác đông thực sự của các biến cố này đối với bệnh nhân là không rõ ràng, đặc biệt là về lâu dài. Hội đồng cũng lưu ý rằng corticosteroid dường như có hiệu quả bảo vệ đối với các tác dụng tâm thần kinh.
Những cân nhắc đặc biệt
- Hướng dẫn năm 2017 khuyến nghị sử dụng corticosteroid ở bệnh nhân sốc septic không đáp ứng với liệu pháp truyền dịch và liệu pháp vận mạch mức liều trung bình đến cao. Trong bản cập nhật này Hội đồng nhận định rằng bằng chứng cho thấy lợi ích của corticosteroid ở bệnh nhân sốc septic cần dùng thuốc vận mạch, bất kể mức liều của thuốc vận mạch ở mức nào.
- Phân tích phân nhóm xem xét các nghiên cứu hiện tại so với nhiều nghiên cứu trước đây sử dụng hydrocortisone trên 400mg/ngày hoặc tương đương, trong thời gian dưới 3 ngày không ủng hộ việc sử dụng chế độ liều cao/thời gian ngắn do nguy cơ tác dụng phụ.
- Do có ít nghiên cứu trên đối tượng trẻ em, các khuyến cáo về việc sử dụng corticosteroid trong sepsis không chắc chắn khi áp dụng cho trẻ em.
- Mặc dù hội đồng không đưa ra khuyến nghị cụ thể về việc sử dụng corticosteroid trong sepsis không bị sốc, nhưng nếu bệnh nhân bị sepsis và CAP nghiêm trọng hoặc sepsis kèm ARDS, chúng tôi gợi ý nên sử dụng corticosteroid.
- Dựa trên dữ liệu có sẵn, hội đồng không khuyến nghị một chế độ dùng corticosteroid cụ thể. Liều phổ biến nhất được sử dụng trong các nghiên cứu đánh giá bệnh nhân bị sốc septic là hydrocortison tiêm tĩnh mạch 200–300mg/ngày, chia làm nhiều lần hoặc truyền liên tục, trong 5–7 ngày, có hoặc không giảm liều. Trong bản cập nhật của SCCM có tổng kết một số phác đồ sử dụng corticosteroid trong sốc septic, ARDS và CAP nghiêm trọng (Bảng 2).
- Một số nghiên cứu bao gồm cả fludrocortisone 50µg qua đường tiêu hóa hàng ngày. Một phân tích tổng hợp RCT về sử dụng hydrocortisone liều thấp ở bệnh nhân người lớn bị sốc septic cho thấy lợi ích giảm tỷ lệ tử vong của phác đồ kết hợp fludrocortisone với hydrocortisone khi so với chỉ dùng hydrocortison. Độ tin cậy của kết quả phân tích phân nhóm này là không rõ ràng. Phân tích của SCCM cho thấy hiệu lực chuyển hóa muối nước của corticosteid không dẫn tới sự khác biệt về tỷ lệ tử vong, do đó không có khuyến nghị cụ thể nào về việc sử dụng fludrocortisone được đưa ra.
2. Corticosteroid trong hội chứng suy hô hấp cấp tính
Khuyến nghị· 2A) Chúng tôi “gợi ý” sử dụng corticosteroid cho bệnh nhân người lớn bị bệnh nghiêm trọng mắc ARDS. Lưu ýChúng tôi không khuyến nghị sử dụng corticosteroid ở bệnh nhi mắc ARDS. |
Tóm tắt bằng chứng là cơ sở đưa ra khuyến nghị
- 18 RCT so sánh corticosteroid với giả dược hoặc chăm sóc tiêu chuẩn ở bệnh nhân người lớn nhập viện mắc ARDS. Các thử nghiệm khác nhau về loại corticosteroid được sử dụng, thời điểm bắt đầu dùng corticosteroid, liều lượng và thời gian điều trị.
- Sử dụng corticosteroid có thể làm giảm tỷ lệ tử vong trong 28 ngày ở những bệnh nhân mắc ARDS nghiêm trọng. Phân tích các phân nhóm dựa trên tình trạng COVID-19, loại corticosteroid, liều lượng và thời điểm khởi đầu không cho thấy bất kỳ sự khác biệt nào về hiệu quả giữa các phân nhóm.
- Những bệnh nhân dùng liệu trình corticosteroid dài hơn (> 7 ngày) có tỷ lệ sống sót cao hơn so với những bệnh nhân dùng liệu trình ngắn hơn (7 ngày hoặc ít hơn).
- Việc sử dụng corticosteroid có thể làm giảm số ngày thở máy và giảm thời gian nằm viện.
- Không chắc chắn về tác động của corticosteroid đến thời gian điều trị tại ICU, yếu cơ thần kinh và xuất huyết tiêu hóa.
- Dùng corticosteroid có thể liên quan tới sự gia tăng đường huyết.
Từ bằng chứng tới khuyến nghị
Hội đồng nhận định corticosteroid mang lại hiệu quả vừa phải, dựa trên bằng chứng có tính chắc chắn vừa phải về việc corticosteroid làm giảm tỷ lệ tử vong và bằng chứng có tính chắc chắn thấp về hiệu quả giảm thời gian nằm viện và thời gian thở máy. Tác dụng không mong muốn của phác đồ corticosteroid ngắn hạn hầu hết vẫn chưa được biết rõ và cần nghiên cứu thêm. Mặc dù corticosteroid có thể làm tăng đường huyết, được định nghĩa khác nhau ở các nghiên cứu, nhưng có thể được kiểm soát trong thời gian ngắn bằng thuốc, và tác động lâu dài của tăng đường huyết không chắc chắn. Hơn nữa, tác dụng đối với xuất huyết tiêu hóa, suy nhược thần kinh cơ, nhiễm trùng thứ phát và ảnh hưởng đến tâm thần kinh vẫn chưa rõ ràng.
Nhìn chung, hội đồng cho rằng việc sử dụng corticosteroid trong ARDS có thể có lợi.
Không có nghiên cứu nào kiểm tra hiệu quả kinh tế của corticosteroid trong ARDS. Hội đồng thấy rằng có thể tiết kiệm chi phí ngắn hạn do giảm thời gian thở máy nhưng lại tiềm ẩn chi phí dài hạn, do khả năng gia tăng tình trạng yếu thần kinh cơ và các tác dụng không mong muốn khác của corticosteroid.
Những cân nhắc đặc biệt
- Giống như sepsis, các khuyến nghị về sử dụng corticosteroid trong ARDS không chắc chắn đối với trẻ em vì không có RCT ở nhóm đối tượng này.
- Hướng dẫn SCCM/ESICM 2017 trước đây đã khuyến nghị dùng methylprednisolone 1mg/kg/ngày trong vòng 14 ngày kể từ khi chẩn đoán ARDS từ trung bình đến nặng (tỷ lệ PaO2 /FiO2 < 200). Hội đồng 2024 đã quyết định loại bỏ tiêu chuẩn dựa trên tỷ lệ PaO2 /FiO2 khỏi khuyến nghị mới nhất.
- Không chứng minh được hiệu quả khác biệt giữa các phân nhóm về thời gian sử dụng corticosteroid, loại corticosteroid hoặc liều lượng khác nhau, do đó không đưa ra khuyến cáo cụ thể về hoạt chất corticosteroid (methylprednisolon hay loại khác).
- Cách dùng thuốc (ngắt quãng hoặc liên tục) đã được bao gồm trong bảng chế độ dùng thuốc corticosteroid mà hướng dẫn cung cấp (Bảng 2), nhưng hướng dẫn không đề cập cụ thể là cách dùng nào ưu tiên hơn do cỡ mẫu nhỏ của những bệnh nhân được sử dụng phác đồ corticosteroid truyền liên tục. Hội đồng nhận thấy chiến lược đa liều có thể chấp nhận được và các lựa chọn cụ thể nên để bác sĩ lâm sàng quyết định hoặc dựa trên các cân nhắc khác. Liều dao động từ 40mg/ngày đến 2mg/kg/ngày IV methylprednisolon hoặc mức liều tương đương, thời gian từ 7 đến 30 ngày. Methylprednisolone, dexamethason, hydrocortison và fludrocortison là những corticosteroid phổ biến nhất có trong RCT.
3. Corticosteroid trong bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng
Khuyến nghị· 3A) Chúng tôi “khuyến nghị” sử dụng corticosteroid cho bệnh nhân người lớn nhập viện vì CAP do vi khuẩn mức độ nghiêm trọng. · 3B) Chúng tôi “không khuyến nghị” sử dụng corticosteroid cho bệnh nhân người lớn nhập viện vì CAP do vi khuẩn mức độ ít nghiêm trọng. Lưu ýChúng tôi không khuyến nghị sử dụng corticosteroid ở bệnh nhi mắc CAP. |
Tóm tắt bằng chứng là cơ sở đưa ra khuyến nghị
- 18 RCT đã so sánh dùng corticosteroid với không dùng corticosteroid ở bệnh nhân CAP người lớn nhập viện, nghi ngờ hoặc có khả năng do căn nguyên vi khuẩn, bao gồm cả CAP nghiêm trọng và ít nghiêm trọng. Các nghiên cứu được coi là tiến hành trên bệnh nhân CAP nghiêm trọng nếu 50% số người tham gia trở lên bị CAP nghiêm trọng hoặc nếu hầu hết bệnh nhân điều trị tại ICU tại thời điểm ngẫu nhiên hoặc cần điều trị bằng thuốc vận mạch liên tục qua đường tĩnh mạch.
- Đối với CAP mức độ nghiêm trọng, corticosteroid có thể làm giảm tỷ lệ tử vong tại bệnh viện, trong khi tác dụng này không ghi nhận ở nhóm CAP mức độ ít nghiêm trọng (định nghĩa về mức độ nghiêm trọng của CAP trong Bảng 3). Có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa các loại corticosteroid khác nhau qua phân tích phân nhóm.
- Đối với CAP cần nhập viện (bao gồm CAP nghiêm trọng và ít nghiêm trọng), corticosteroid có thể làm giảm nhu cầu thở máy xâm lấn, và có thể làm giảm thời gian điều trị tại ICU và giảm thời gian nằm viện. Không có sự khác biệt giữa phân nhóm về các tiêu chí trên.
- Ở tất cả các bệnh nhân nhập viện vì CAP, corticosteroid có thể làm tăng nguy cơ tăng đường huyết, có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng thứ phát, nhưng có tác động đối với xuất huyết tiêu hóa là không chắc chắn.
Từ bằng chứng tới khuyến nghị
Hội đồng nhìn chung thống nhất về hiệu quả đáng kể của việc sử dụng corticosteroid đối với bệnh nhân mắc CAP nghiêm trọng, và hiệu quả ít hơn ở CAP ít nghiêm trọng. Hội đồng đã quyết định đưa ra các khuyến nghị riêng cho CAP nghiêm trọng và không nghiêm trọng. Tác dụng không mong muốn được dự kiến là nhỏ tùy theo mức độ nghiêm trọng của bệnh. Mặc dù tình trạng tăng đường huyết khi sử dụng corticosteroid tăng lên, nhưng tác động này là không rõ ràng. Số ca nhiễm trùng thứ phát gia tăng nhưng không có tác động đến kết quả lâm sàng như số ngày không thở máy hoặc thời gian nằm viện. Các tác động này được Hội đồng cho biết là không chắc chắn do thiếu đánh giá có hệ thống về tác dụng phụ và nguy cơ khuếch đại tác dụng phụ không ghi nhận được trong RCT. Thử nghiệm RCT lớn nhất về đánh giá sử dụng corticosteroid trong viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (thử nghiệm CAPE COD), trong đó đóng góp vào 35% bệnh nhân CAP nghiêm trọng được phân tích tổng hợp, đã cho thấy sử dụng corticosteroid làm giảm mạnh tỷ lệ tử vong. Corticosteroid không tốn kém và được cung ứng rộng rãi, do vậy đảm bảo tính công bằng hơn so với các biện pháp can thiệp đắt tiền hơn.
Thiếu bằng chứng cho thấy hiệu quả chi phí của corticosteroid toàn thân trong CAP. 1 trong 18 nghiên cứu cho thấy chi phí tiết kiệm hơn khi sử dụng corticosteroid và mang lại lợi ích rõ rệt hơn ở những người mắc CAP nghiêm trọng. Việc sử dụng corticosteroid được cho là có thể chấp nhận được và khả thi.
Các định nghĩa về CAP nghiêm trọng và việc sử dụng điểm phân tầng nguy cơ khác nhau giữa các RCT và vẫn cần nghiên cứu thêm. Bảng 3 nêu các điểm phân tầng nguy cơ sẵn có hoặc tiêu chí được sử dụng trong RCT để xác định CAP nghiêm trọng. Mặc dù hội đồng đã xem xét khuyến nghị có điều kiện không dùng corticosteroid ở các bệnh ít nghiêm trọng hơn, nhưng cuối cùng không đạt được sự đồng thuận. Cần có thêm các RCT đánh giá vai trò của corticosteroid ở những bệnh nhân mắc CAP ít nghiêm trọng hơn.
Những cân nhắc đặc biệt
- Giống như sepsis và ARDS, hội đồng không thể đưa ra bất kỳ tuyên bố nào về việc sử dụng corticosteroid trong CAP ở trẻ em do thiếu RCT về chủ đề này.
- Khuyến nghị về CAP do vi khuẩn không yêu cầu xác nhận về vi sinh, mà chủ yếu đề cập đến những bệnh nhân nghi ngờ bị viêm phổi do vi khuẩn được điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm. Hơn nữa, CAP trên toàn cầu có đặc điểm vi sinh khác nhau, do đó không chắc chắn liệu tác dụng của corticosteroid có thể khái quát hóa đối với các nguyên nhân khác của CAP hay không.
- Hướng dẫn SCCM/ESICM 2017 khuyến nghị dùng corticosteroid trong 5–7 ngày với liều hàng ngày < 400mg hydrocortisone tiêm tĩnh mạch hoặc tương đương. Bằng chứng hiện tại không chứng minh được tác dụng khác biệt dựa trên thời gian sử dụng corticosteroid và cho thấy có thể có ảnh hưởng đối với tỷ lệ tử vong dựa trên loại corticosteroid sử dụng; tuy nhiên, phân tích này bao gồm cả CAP nghiêm trọng và không nghiêm trọng.
- Chiến lược đa liều có thể chấp nhận được đối với CAP nghiêm trọng và có thể liên quan đến quyết định của bác sĩ lâm sàng. Liều methylprednisolon IV thông thường dao động từ 40 đến 80mg/ngày trong thời gian 5–7 ngày hoặc tương đương, với 1 nghiên cứu bao gồm giảm liều kéo dài trong 20 ngày và 1 nghiên cứu được định hướng bởi các tiêu chí lâm sàng trong 8 hoặc 14 ngày. Bảng 2 cung cấp các phác đồ corticosteroid cho CAP nghiêm trọng được sử dụng trong RCT.
Bảng 3 - Định nghĩa về CAP nghiêm trọng
Nguồn | Định nghĩa |
American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America Criteria 2007a | 1 tiêu chí chính hoặc 3 tiêu chí phụ trở lên:
Tiêu chí chính
• Sốc septic cần dùng thuốc vận mạch
• Suy hô hấp cần thở máy
Tiêu chí phụ
• Nhịp thở ≥ 30 nhịp/phút b
• Tỷ lệ PaO2 /FiO2 ≤ 250 b • Thâm nhiễm đa thùy • Lú lẫn/mất phương hướng • Tăng urê máu (BUN ≥ 20mg/dL) • Giảm bạch cầu (số lượng bạch cầu < 4000/µL) c • Giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu < 100.000/µL) • Hạ thân nhiệt (< 36˚C) • Hạ huyết áp cần hồi sức tích cực bằng truyền dịch |
CAPE COD | Một trong 4 tiêu chí:
• Bắt đầu thở máy (xâm xâm hoặc không xâm lấn) với áp lực dương cuối thì thở ra ít nhất là 5cm nước
• Cung cấp oxy qua ống thông mũi lưu lượng cao với tỷ lệ PaO2 /FiO2 < 300, với FiO 2 ≥ 50% • Mặt nạ không thở lại với ước tính PaO2 /FiO2 < 300, theo biểu đồ định sẵn • Điểm chỉ số mức độ nghiêm trọng của phổi (PSI) > 130 (nhóm V) Đối tượng nghiên cứu phải được điều trị tại ICU |
Điểm phân tầng nguy cơ | • Chỉ số mức độ tử vong của bệnh viêm phổi loại IV hoặc V
• Lú lẫn, BUN, nhịp thở, huyết áp, tuổi (điểm CURB-65 ≥ 3)
• Lú lẫn, mức độ bão hòa oxy, điểm hô hấp và huyết áp (điểm CURB)≥ 2
• Huyết áp tâm thu, chụp X quang ngực nhiều thùy, albumin, nhịp thở, nhịp tim nhanh, lú lẫn, mức độ bão hòa oxy, điểm pH động mạch (điểm SMART-COP ≥ 3) |
a Nghiên cứu sử dụng lặp lại các tiêu chí của American Thoracic Society nhiều lần trước đây đã được sửa đổi bởi Ewig và cộng sự
b Nhu cầu thông khí không xâm lấn có thể thay thế cho nhịp thở ≥ 30 nhịp/phút hoặc tỷ lệ PaO2 /FiO2 ≤ 250.
c Chỉ do nhiễm trùng.