Ngày 1/4/2021, Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) cập nhật các khuyến cáo về việc điều trị nhiễm khuẩn do Enterobacterales sinh β-lactamase phổ rộng (ESBL-E), Enterobacterales kháng carbapenem (CRE) và Pseudomonas aeruginosa kháng thuốc khó trị (DTR- P. aeruginosa). Hướng dẫn này tập trung vào các khuyến cáo về điều trị đầu tay và thay thế khi đã xác định được vi khuẩn đa kháng và có kết quả kháng sinh đồ. Hướng dẫn được áp dụng cho cả người lớn và trẻ em.
Các khuyến cáo về lựa chọn kháng sinh dựa trên giả định là vi khuẩn còn nhạy với kháng sinh được khuyến cáo. Ngoài các phác đồ đầu tay, IDSA cũng đưa ra các phác đồ thay thế khi không dung nạp hoặc không có sẵn các thuốc đầu tay.
1. Lựa chọn loại kháng sinh
1.1. Enterobacterales sinh β-lactamase phổ rộng (ESBL-E)
Khuyến cáo về lựa chọn kháng sinh cho nhiễm ESBL-E
Nhiễm khuẩn | Đầu tay | Thay thế |
Viêm bàng quang | Nitrofurantoin, trimethoprim-sulfamethoxazol | Amoxicillin-clavulanat, aminoglycosid một liều duy nhất, fosfomycin (chỉ E. coli ) ciprofloxacin, levofloxacin, ertapenem, meropenem, imipenem-cilastatin |
Viêm bể thận hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu có biến chứng a | Ertapenem, meropenem, imipenem-cilastatin, ciprofloxacin, levofloxacin hoặc trimethoprim-sulfamethoxazol | |
Nhiễm khuẩn ngoài đường tiết niệu | Meropenem, imipenem-cilastatin, ertapenem Xem xét xuống thang bằng ciprofloxacin, levofloxacin hoặc trimethoprim-sulfamethoxazole b | |
a Nhiễm khuẩn tiết niệu có biến chứng là nhiễm khuẩn đường niệu mà có bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của đường niệu-sinh dục hoặc bất cứ nhiễm khuẩn tiết niệu nào ở nam.
b Có thể xem xét xuống thang bằng đường uống sau nếu vi khuẩn nhạy với kháng sinh uống, bệnh nhân hết sốt và huyết động ổn định, kiểm soát được nguồn nhiễm khuẩn và hấp thu bình thường qua đường uống.
Câu hỏi 1: Có vai trò của piperacillin-tazobactam hoặc cefepime trong điều trị nhiễm khuẩn do ESBL-E khi kháng sinh đồ chứng minh còn nhạy với piperacillin-tazobactam không?
Khuyến cáo: Tránh dùng piperacillin-tazobactam hoặc cefepime để điều trị nhiễm khuẩn do ESBL-E, ngay cả khi còn nhạy cảm. Khi đã khởi đầu piperacillin-tazobactam hoặc cefepim ở phác đồ kinh nghiệm cho viêm bàng quang trước khi xác định căn nguyên là ESBL-E, nếu lâm sàng cải thiện, thì không cần đổi thuốc hoặc mở phổ.
Câu hỏi 2: Lựa chọn kháng sinh nào nếu nhiễm E.coli, K.pneumoniae, K.oxytoca hoặc P.mirabilis không nhạy với ceftriaxone mà xét nghiệm kiểu hình ESBL âm tính?
Khuyến cáo: Lựa chọn kháng sinh dựa trên kết quả kháng sinh đồ
Câu hỏi 3: Lựa chọn kháng sinh nào nếu nhiễm E.coli, K.pneumoniae, K.oxytoca hoặc P. mirabilis không nhạy với ceftriaxon nếu không xác định được gen bla CTX-M?
Khuyến cáo: Ưu tiên điều trị bằng carbapenem vì không có gen bla CTX-M không có nghĩa loại trừ được các gen ESBL khác.
1.2. Enterobacterales kháng carbapenem (CRE)
Khuyến cáo về lựa chọn kháng sinh cho nhiễm CRE
Nhiễm khuẩn | Đầu tay | Thay thế |
Viêm bàng quang | Ciprofloxacin, levofloxacin, trimethoprim/sulfamethoxazol (cotrimoxazol), nitrofurantoin, hoặc một liều duy nhất aminoglycosid | Ceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-cilastatin- relebactam, cefiderocol |
Meropenem a (truyền tiêu chuẩn): chỉ khi kháng ertapenem + nhạy với meropenem + test carbapenemase không có hoặc âm tính | Colistin (khi không có lựa chọn thay thế nào khác) |
Viêm bể thận hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu có biến chứng b | Ceftazidime-avibactam, meropenem- vaborbactam, imipenem-cilastatin-relebactam, cefiderocol | Aminoglycosid 1 lần/ngày |
Meropenem a (truyền kéo dài): chỉ khi kháng ertapenem + nhạy với meropenem + test carbapenemase không có hoặc âm tính | |
Nhiễm khuẩn ngoài đường tiết niệu kháng ertapenem + nhạy với meropenem + test carbapenemase không có hoặc âm tính | Meropenem a (truyền kéo dài) | Ceftazidim-avibactam |
Nhiễm trùng bên ngoài đường tiết niệu kháng ertapenem + kháng meropenem + test carbapenemase không có hoặc âm tính | Ceftazidim-avibactam, meropenem- vaborbactam, imipenem-cilastatin-relebactam | Cefiderocol Tigecyclin, eravacyclin (thường giới hạn ở nhiễm trùng ổ bụng) |
Xác định là Klebsiella pneumoniae carbapenemases (KPC) (hoặc carbapenemase dương tính nhưng chưa rõ loại c ) | Ceftazidim-avibactam, meropenem- vaborbactam, imipenem-cilastatin-relebactam | Cefiderocol Tigecyclin, eravacyclin (thường giới hạn ở nhiễm trùng ổ bụng) |
Carbapenemase kiểu Metallo-β-lactamase (NDM, VIM, IMP) | Ceftazidim-avibactam+aztreonam, cefiderocol | Tigecyclin, eravacyclin (thường giới hạn ở nhiễm trùng ổ bụng) |
Carbapenemase kiểu OXA-48 | Ceftazidim-avibactam | Cefiderocol Tigecyclin, eravacyclin (thường giới hạn ở nhiễm trùng ổ bụng) |
a Phần lớn các bệnh nhiễm khuẩn do CRE kháng ertapenem nhưng nhạy với meropenem là do vi khuẩn không sinh carbapenemases gây ra.
b Nhiễm khuẩn tiết niệu có biến chứng là nhiễm khuẩn đường niệu mà có bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của đường niệu-sinh dục hoặc bất cứ nhiễm khuẩn tiết niệu nào ở nam.
c Phần lớn các trường hợp nhiễm Enterobacterales sinh carbapenemase ở Hoa Kỳ là do vi khuẩn tạo ra Klebsiella pneumoniaecarbapenemases (KPC). Nếu Enterobacterales sinh carbapenemase nhưng chưa biết rõ loại carbapenemase thì điều trị như với chủng sinh KPC là hợp lý. Nếu nhiễm CRE, chưa rõ sinh carbapenemase nào và bệnh nhân gần đây tới khu vực lưu hành metallo-β-lactamase (ví dụ: Trung Đông, Nam Á, Địa Trung Hải), điều trị bằng ceftazidime-avibactam + aztreonam hoặc cefiderocol đơn trị. Các phác đồ đầu tay với nhiễm vi khuẩn sinh metallo-β-lactamase cũng có thể áp dụng cho chủng sinh KPC và OXA-48.
Câu hỏi 1: Vai trò của polymyxin trong điều trị nhiễm trùng do CRE?
Khuyến cáo: Nên tránh dùng polymyxin B và colistin để điều trị nhiễm CRE. Colistin có thể cân nhắc là liệu pháp cuối cùng cho viêm bàng quang không biến chứng do CRE.
Câu hỏi 2: Vai trò của phối hợp kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn do CRE?
Khuyến cáo: Phối hợp kháng sinh (β-lactam kết hợp với aminoglycoside, fluoroquinolone, hoặc polymyxin) không được khuyến cáo thường quy để điều trị nhiễm CRE.
1.3. Pseudomonas aeruginosa kháng thuốc khó trị (DTR- P. aeruginosa)
Khuyến cáo về lựa chọn kháng sinh cho nhiễm DTR-P.aeruginosa
Nhiễm khuẩn | Đầu tay | Thay thế |
Viêm bàng quang | Ceftolozan-tazobactam, ceftazidim-avibactam, imipenem-relebactam, cefiderocol, hoặc một liều duy nhất aminoglycosid | Colistin |
Viêm bể thận hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu có biến chứng a | Ceftolozan-tazobactam, ceftazidim-avibactam, imipenem-cilastatin-relebactam, cefiderocol | Aminoglycosid 1 lần/ngày |
Nhiễm khuẩn ngoài đường tiết niệu | Ceftolozan-tazobactam, ceftazidim-avibactam hoặc imipenem-cilastatin-relebactam | Cefiderocol |
| | Aminoglycoside liều duy nhất: với nhiễm khuẩn huyết không biến chứng và đã kiểm soát hoàn toàn nguồn nhiễm khuẩn b |
a Nhiễm khuẩn tiết niệu có biến chứng là nhiễm khuẩn đường niệu mà có bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của đường niệu-sinh dục hoặc bất cứ nhiễm khuẩn tiết niệu nào ở nam.
b Nhiễm khuẩn huyết không biến chứng bao gồm nhiễm khuẩn huyết đường vào từ tiết niệu hoặc nhiễm khuẩn huyết qua catheter mà đã loại bỏ catheter (nguồn nhiễm khuẩn)
Câu hỏi 1: Vai trò của phối hợp kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn do DTR-P.aeruginosa ?
Khuyến cáo: Phối hợp kháng sinh không được khuyến cáo thường quy cho nhiễm DTR- P.aeruginosa nếu kháng sinh đồ cho thấy còn nhạy với kháng sinh đầu tay (ceftolozane-tazobactam, ceftazidime-avibactam, hoặc imipenem-cilastatin-relebactam).
2. Lựa chọn liều kháng sinh
Liều kháng sinh trong điều trị nhiễm ESBL-E, CRE và DTR- P.aeruginosa
Kháng sinh | Liều cho người lớn với chức năng gan, thận bình thường |
Amikacin | Viêm bàng quang: 15 mg/kg IV chỉ một liều duy nhất |
Nhiễm khuẩn khác: liều đầu 20 mg/kg IV ; liều tiếp theo và khoảng thời gian dùng thuốc dựa trên dược động học |
Amoxicillin-clavulanate | Viêm bàng quang: 875 mg (thành phần amoxicillin) PO mỗi 12 giờ |
Cefiderocol | 2 g IV mỗi 8 giờ, truyền trong 3 giờ |
Ceftazidim-avibactam | 2,5 g IV mỗi 8 giờ, truyền trong 3 giờ |
Ceftazidim-avibactam và aztreonam (truyền cùng nhau) | Ceftazidime-avibactam: 2,5g IV mỗi 8 giờ, truyền trong 3 giờ + Aztreonam: 2g IV mỗi 8 giờ, truyền trong 3 giờ |
Ceftolozan-tazobactam | Viêm bàng quang: 1,5 g IV mỗi 8 giờ, truyền trong 1 giờ |
Nhiễm khuẩn khác: 3 g IV mỗi 8 giờ, truyền trong 3 giờ |
Ciprofloxacin | 400 mg IV mỗi 8 giờ hoặc 750 mg PO mỗi 12 giờ |
Colistin | Liều đầu: 300mg(~9 triệu IU) truyền trong 0,5-1 giờ và sau 12-24 giờ mới dùng liều duy trì Liều duy trì: 300–360 mg CBA (~ 9–10,9 triệu IU) chia 2 lần cách nhau 12 giờ, mỗi lần truyền trong 0,5-1 giờ |
Eravacyclin | 1 mg/kg IV mỗi 12 giờ |
Ertapenem | 1 g IV mỗi 24 giờ, truyền trong 30 phút |
Fosfomycin | Viêm bàng quang: 3 g PO một liều duy nhất |
Gentamicin | Viêm bàng quang: 5 mg / kg IV một liều duy nhất |
Nhiễm khuẩn khác: liều đầu 7 mg/kg IV ; liều tiếp theo và khoảng thời gian dùng thuốc dựa trên dược động học |
Imipenem-cilastatin | Viêm bàng quang (truyền tiêu chuẩn): 500 mg IV mỗi 6 giờ, truyền trong 30 phút |
Nhiễm khuẩn khác (truyền kéo dài): 500 mg IV mỗi 6 giờ, truyền trong 3 giờ |
Imipenem-cilastatin-relebactam | 1,25 g IV mỗi 6 giờ, truyền trong 30 phút |
Levofloxacin | 750 mg IV/PO mỗi 24 giờ |
Meropenem | Viêm bàng quang (truyền tiêu chuẩn): 1 g IV mỗi 8 giờ |
Nhiễm khuẩn khác (truyền kéo dài): 2 g IV mỗi 8 giờ, truyền trong 3 giờ |
Meropenem-vaborbactam | 4 g IV mỗi 8 giờ, truyền trong 3 giờ |
Nitrofurantoin | Viêm bàng quang: macrocrystal/monohydrat (Macrobid®) 100 mg PO mỗi 12 giờ
Viêm bàng quang: Hỗn dịch uống: 50 mg mỗi 6 giờ |
Plazomicin | Viêm bàng quang: 15 mg / kg IV một liều duy nhất |
Nhiễm khuẩn khác: Liều đầu 15 mg / kg IV; liều tiếp theo và khoảng thời gian dùng thuốc dựa trên dược động học |
Polymyxin B | Liều đầu 2,0–2,5 mg/kg (tương đương 20.000–25.000 IU/kg) truyền trong 1 giờ, Liều duy trì 1,25–1,5 mg/kg (tương đương 12.500–15.000 IU/) mỗi 12 giờ, truyền trong 1 giờ. |
Tigecycline | Nhiễm khuẩn ổ bụng không biến chứng (liều chuẩn): liều đầu 100 mg IV, sau đó 50 mg IV mỗi 12 giờ |
Nhiễm khuẩn ổ bụng có biến chứng (liều cao): liều đầu 200 mg IV, sau đó 100 mg IV mỗi 12 giờ |
Tobramycin | Viêm bàng quang: 7 mg/kg IV một liều duy nhất |
Nhiễm khuẩn khác: liều đầu 7 mg/kg IV; liều tiếp theo và khoảng thời gian dùng thuốc dựa trên dược động học |
Trimethoprim-sulfamethoxazol | Viêm bàng quang: 160 mg (thành phần trimethoprim) IV/PO mỗi 12 giờ |
Nhiễm khuẩn khác: 8–10 mg/kg/ngày (thành phần trimethoprim) IV/PO chia 8–12 giờ một lần; liều tối đa 320 mg PO mỗi 8 giờ |
Viết tắt: IV: đường tĩnh mạch; PO: đường uống.
Tài liệu tham khảo
1. Pranita D Tamma, Samuel L Aitken, Robert A Bonomo, Amy J Mathers, David van Duin, Cornelius J Clancy, Infectious Diseases Society of America Guidance on the Treatment of Extended-Spectrum β-lactamase Producing Enterobacterales (ESBL-E), Carbapenem-Resistant Enterobacterales (CRE), and Pseudomonas aeruginosa with Difficult-to-Treat Resistance (DTR-P. aeruginosa), Clinical Infectious Diseases, Volume 72, Issue 7, 1 April 2021, Pages 1109–1116, https://doi.org/10.1093/cid/ciab295
Link: https://academic.oup.com/cid/article/72/7/1109/6217047
2. Tsuji BT, Pogue JM, Zavascki AP, et al. International Consensus Guidelines for the Optimal Use of the Polymyxins: Endorsed by the American College of Clinical Pharmacy (ACCP), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID), Infectious Diseases Society of America (IDSA), International Society for Anti-infective Pharmacology (ISAP), Society of Critical Care Medicine (SCCM), and Society of Infectious Diseases Pharmacists (SIDP). Pharmacotherapy. 2019;39(1):10-39. doi:10.1002/phar.2209
Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7437259/
Biên soạn
DS. Trần Thị Thu Thủy – Khoa Dược Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn
Hiệu đính
DS CK II. Nguyễn Thị Dừa – Trưởng Khoa Dược Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn
Th.S Vũ Bích Hạnh – Phó trưởng Khoa Dược Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn
TS. Nguyễn Tứ Sơn – Bộ môn Dược lâm sàng Trường ĐH Dược Hà Nội