Tháng 03/2021, Hội Thận học Quốc Tế KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) đã cập nhật Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng về Quản lý huyết áp (HA) trong Bệnh thận mạn (CKD) vì có thêm nhiều bằng chứng mới kể từ lần đầu xuất bản Hướng dẫn năm 2012. Hai điểm chính cần đặc biệt chú ý trong bản cập nhật này là: (i) Cách đo HA (Chương 1) và (ii) Mục tiêu HA ở BN CKD (Chương 3).
1. Tóm tắt các khuyến cáo quan trọng
1.1. Các thuật ngữ, phân loại dùng trong khuyến cáo
Mức khuyến cáo | Phiên giải |
Mức độ 1
"Khuyến cáo" | Hầu hết bệnh nhân nên được điều trị theo khuyến cáo |
Mức độ 2
“Đề xuất” | Có thể cần cá thể hóa với mỗi bệnh nhân |
Mức bằng chứng | Chất lượng bằng chứng | Ý nghĩa |
A | Cao | Hiệu quả thực tế gần với ước tính |
B | Vừa phải | Hiệu quả thực tế có thể gần với ước tính nhưng vẫn có khả năng khác biệt |
C | Thấp | Hiệu quả thực tế có thể khác đáng kể so với ước tính |
D | Rất thấp | Ước tính về hiệu quả là rất không chắc chắn, và thường khác biệt nhiều với hiệu quả thực tế. |
Phân loại theo eGFR (mL/ph/1,73m2) | Albumin niệu kéo dài ACR (mg/g) |
A1 | A2 | A3 |
Bình thường - tăng nhẹ | Tăng trung bình | Tăng nặng |
< 30 | 30–300 | > 300 |
G1 | bình thường hoặc tăng | ≥90 | | | |
G2 | giảm nhẹ | 60-89 | | | |
G3a | giảm nhẹ tới trung bình | 45-59 | | | |
G3b | giảm trung bình tới nặng | 30-44 | | | |
G4 | giảm nặng | 15-29 | | | |
G5 | suy thận | <15 | | | |
Màu | Nguy cơ bệnh thận tiến triển |
| thấp |
| trung bình |
| cao |
| rất cao |
Phân loại albumin niệu trong CKD | AER (mg/24 giờ) | ACR | Phiên giải |
(mg/mmol) | (mg/g) |
A1 | <30 | <3 | <30 | Bình thường - tăng nhẹ |
A2 | 30–300 | 3–30 | 30–300 | Tăng trung bình |
A3 | > 300 | > 30 | > 300 | Tăng nặng |
ACR: tỷ lệ albumin/creatinin; AER: tốc độ thải trừ albumin niệu
1.2. Các khuyến cáo quan trọng
Chương 1: Cách đo HA (Xem thêm tại Bảng kiểm cách đo HA lâm sàng chuẩn hóa) |
Khuyến cáo 1.1 | Khuyến cáo đo HA lâm sàng (bệnh viện, phòng khám, phòng mạch) chuẩn hóa cho người lớn tăng huyết áp (1B) |
Khuyến cáo 1.2 | Đề xuất đo HA ngoài lâm sàng bằng máy theo dõi HA lưu động (ABPM) hoặc máy đo HA tại nhà (HBPM) để bổ sung thêm thông tin HA ngoài đo HA lâm sàng chuẩn hóa nhằm kiểm soát tối ưu tăng huyết áp (2B) |
Chương 2: Thay đổi lối sống để kiểm soát HA ở BN CKD chưa lọc máu |
Khuyến cáo 2.1.1 | Đề xuất mục tiêu muối hàng ngày là < 2g natri (<90 mmol Na hoặc < 5g NaCl) cho bệnh nhân tăng huyết áp kèm CKD (2C) |
Khuyến cáo 2.2.1 | Đề xuất bệnh nhân tăng huyết áp kèm CKD cần hoạt động thể lực cường độ trung bình với tổng thời gian ít nhất 150 phút/tuần hoặc ở mức phù hợp với tim mạch và thể lực (2C). |
Chương 3: Quản lý HA ở BN CKD, có/không đái tháo đường, chưa lọc máu |
Khuyến cáo 3.1.1 | Đề xuất bệnh nhân tăng huyết áp người lớn kèm CKD cần được điều trị hướng mục tiêu HA tâm thu < 120mmHg (theo kết quả đo HA lâm sàng chuẩn hóa) nếu bệnh nhân có thể dung nạp (2B). |
Khuyến cáo 3.2.1 | Khuyến cáo khởi trị thuốc ức chế hệ renin-angiotensin (RASi): ức chế men chuyển angiotensin (ACEi) hoặc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) cho bệnh nhân tăng huyết áp, CKD và abumin niệu mức nặng (G1-G4, A3) không kèm đái tháo đường (1B). |
Khuyến cáo 3.2.2 | Đề xuất khởi trị RASi (ACEi hoặc ARB) cho BN tăng huyết áp, CKD và abumin niệu mức trung bình (G1-G4, A2) không kèm đái tháo đường (2C). |
Khuyến cáo 3.2.3 | Khuyến cáo khởi trị RASi (ACEi hoặc ARB) cho BN tăng huyết áp, CKD và abumin niệu mức trung bình-nặng (G1-G4, A2 và A3) kèm đái tháo đường (1B) |
Khuyến cáo 3.3.1 | Khuyến cáo không kết hợp ACEi, ARB và DRI ở bệnh nhân CKD dù có/không đái tháo đường (1B) |
Chương 4: Quản lý HA ở BN ghép thận (CKD G1T-G5T) |
Quan điểm thực hành 4.1 | Mục tiêu HA cho bệnh nhân ghép thận là: HATT< 130mmHg và HATTr < 80mmHg (theo kết quả đo HA lâm sàng chuẩn hóa, xem khuyến cáo 1.1). |
Khuyến cáo 4.1 | Khuyến cáo lựa chọn ưu tiên thuốc chẹn kênh calci nhóm dihydropyridin (CCB) hoặc ARB trong kiểm soát HA cho bệnh nhân ghép thận (1C). |
Chương 5: Quản lý HA ở trẻ em mắc CKD |
Khuyến cáo 5.1 | Đề xuất với trẻ em mắc CKD, HA động mạch trung bình 24h (MAP) đo bằng ABPM nên giảm tới giá trị trung vị theo tuổi, giới và chiều cao |
Chú thích: RASi: ức chế hệ renin-angiotensin, ACEi: ức chế men chuyển, ARB: chẹn thụ thể angiotensin II, DRI: ức chế renin trực tiếp.
2. Bảng kiểm cách đo HA lâm sàng chuẩn hóa
KDIGO đã cập nhật cách đo huyết áp lâm sàng chuẩn hóa theo Hướng dẫn Phòng ngừa, Phát hiện, Đánh giá và Quản lý Tăng huyết áp ở Người lớn năm 2017 của ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA.
Các lưu ý quan trọng được minh họa tại Hình 1. Những chú ý để lấy được chỉ số HA chính xác hoặc xem chi tiết tại Bảng kiểm cách đo huyết áp lâm sàng chuẩn hóa
Hình 1. Những chú ý để lấy được chỉ số HA chính xác
Nguồn hình: http://vsh.org.vn/6-buoc-de-do-huyet-ap-chinh-xac
Bảng kiểm cách đo huyết áp lâm sàng chuẩn hóa
1. Chuẩn bị BN đúng | 1. Để bệnh nhân ngồi thư giãn trên ghế (2 chân chạm sàn, tựa lưng) trong ít nhất 5 phút 2. Bệnh nhân tránh dùng cà phê, gắng sức, hút thuốc ít nhất 30 phút trước đo HA 3. Đảm bảo bệnh nhân bàng quang rỗng (đã đi tiểu trước khi đo HA) 4. Bệnh nhân và người quan sát đều không nói chuyện trong thời gian nghỉ ngơi và trong thời gian đo 5. Cởi bỏ quần áo, trang sức ở vị trí đo 6. Những lần đo đã thực hiện khi bệnh nhân ngồi/nằm trên giường bệnh không thỏa mãn các tiêu chí này |
2. Sử dụng đúng thiết bị đo HA | 1. Sử dụng thiết bị đo HA đã được kiểm định và được kiểm tra định kỳ. 2. Hỗ trợ phần cánh tay đo cho BN (vd: đặt thả lỏng trên mặt bàn) 3. Đặt băng quấn vào phía trên cánh tay bệnh nhân, điểm chính giữa băng quấn được đặt ngang vị trí nhĩ phải (điểm giữa xương ức) 4. Sử dụng đúng kích cỡ băng quấn HA sao cho bề dài của bao đo (nằm trong băng quấn) tối thiểu phải bằng 80% chu vi cánh tay, nếu sử dụng kích thước băng quấn lớn hơn hoặc nhỏ hơn bình thường cần ghi chú lại 5. Có thể sử dụng màng nghe lớn hoặc chuông nghe của ống nghe để nghe tiếng mạch đập |
3.Thực hiện đúng kỹ thuật đo cần cho chẩn đoán và điều trị THA | 1. Tại lần thăm khám đầu tiên, ghi lại HA của cả 2 tay. Đo HA ở tay có kết quả cao hơn ở các lần tiếp theo 2. Các phép đo lặp lại cách nhau 1-2 phút 3. Nếu đo HA bằng nghe tiếng mạch đập, trước khi đo HA cần xác định vị trí động mạch cánh tay để đặt ống nghe. Sau khi không còn thấy mạch đập cần bơm hơi thêm 20-30mmHg 4. Nếu nghe tiếng mạch đập, xả hơi với tốc độ 2mmHg/mỗi giây và chú ý nghe âm thanh Korotkoff để xác định chỉ số HA tâm thu và HA tâm trương. |
4. Đọc chính xác các kết quả HA | 1. Ghi lại giá trị HA tâm thu, HA tâm trương. HA tâm thu là chỉ số thu được tại thời điểm xuất hiện tiếng Korotkoff đầu tiên. HA tâm trương tương ứng với thời điểm mất hẳn tiếng Korotkoff. Làm tròn tới số chẵn gần nhất. 2. Chú ý và ghi chú lại thời gian dùng thuốc hạ áp gần nhất (nếu có) trước khi đo. |
5. Tính trung bình các giá trị đã đọc | Tính trị số HA trung bình của ít nhất 2 lần đo để ước tính HA. |
6. Thông báo HA đo được cho bệnh nhân | Cung cấp cho bệnh nhân (nói và viết lại) trị số HA tâm thu/tâm trương của họ |
Tài liệu tham khảo
1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2021;99(3S):S1-S87. doi:10.1016/j.kint.2020.11.003
Link: https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(20)31270-9/fulltext
2. Cheung AK, Chang TI, Cushman WC, et al. Executive summary of the KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2021;99(3):559-569. doi:10.1016/j.kint.2020.10.026
Link: https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(20)31269-2/fulltext#secsectitle0095
3. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2018;138(17):e426-e483. doi:10.1161/CIR.0000000000000597
Link: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000597
Biên soạn
DS. Trần Thị Thu Thủy – Khoa Dược Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn
Hiệu đính
DS CK II. Nguyễn Thị Dừa – Trưởng Khoa Dược Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn
Th.S Vũ Bích Hạnh – Phó trưởng Khoa Dược Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn
PGS.TS. Nguyễn Thành Hải – Bộ môn Dược lâm sàng Trường ĐH Dược Hà Nội
TS. Nguyễn Tứ Sơn – Bộ môn Dược lâm sàng Trường ĐH Dược Hà Nội