Vào đầu năm 2025, Liên đoàn Nấm Y học Châu Âu (ECMM) đã phối hợp cùng Hội Nấm học Quốc tế về Người và Động vật (ISHAM), Hiệp hội Vi sinh học Hoa Kỳ (ASM) và các chuyên gia trên toàn thế giới đã xây dựng và công bố hướng dẫn toàn cầu về chẩn đoán và điều trị nhiễm nấm Candida. Trong phạm vi bài viết này, chúng tôi tóm tắt các khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị nhiễm nấm Candida xâm lấn bao gồm: Candida máu, nội tâm mạc, thần kinh trung ương và mắt trên bệnh nhân người lớn. Các thể nhiễm nấm Candia nông khác xin quý đồng nghiệp tham khảo thêm trong bản gốc của hướng dẫn.
CÁC ĐIỂM CHÍNH CẦN LƯU Ý
1. Các loài Candida là căn nguyên phổ biến nhất gây ra cả nhiễm nấm nông và nấm xâm lấn ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ. Sự xuất hiện của các chủng kháng thuốc kháng nấm như Candida auris (Candidozyma auris) đang làm gia tăng gánh nặng y tế toàn cầu.
2. Kỹ thuật soi tươi trực tiếp và nuôi cấy truyền thống vẫn là phương pháp chẩn đoán chính với cả nhiễm Candida nông và xâm lấn. Các chỉ dấu sinh học và kỹ thuật chẩn đoán phân tử có thể hữu ích trong một số bối cảnh lâm sàng, tuy nhiên hiện vẫn thiếu dữ liệu đáng tin cậy để thúc đẩy việc sử dụng rộng rãi.
3. Nhóm Echinocandin (bao gồm anidulafungin, caspofundin, micafungin và gần đây có thêm rezafungin) được khuyến cáo là phác đồ đầu tay trong điều trị Candida máu và Candida xâm lấn ở tất cả các cơ quan (ngoại trừ hệ thần kinh trung ương và mắt), do nhóm thuốc này có phổ rộng và bằng chứng y văn cho thấy an toàn. Các phác đồ thay thế có thể là: amphotericin B dạng liposom (có thể kết hợp với flucytosin trong một số trường hợp) hoặc fluconazol, tuy nhiên cần cân nhắc về tính kháng fluconazol tại cơ sở. Ibrexafungerp và oteseconazol là những thuốc kháng nấm thế hệ mới có thể dùng trong điều trị nhiễm Candida nông.
4. Việc xây dựng và triển khai các chương trình quản lý sử dụng thuốc kháng nấm (antifungal stewardship) tại các cơ sở y tế là vô cùng quan trọng, hướng tới tăng mức độ tuân thủ hướng dẫn điều trị và đảm bảo sử dụng hợp lý thuốc kháng nấm. Sàng lọc, cách ly và vệ sinh môi trường đều đóng vai trò thiết yếu để kiểm soát các đợt bùng phát nhiễm Candida.
5. Nhiều thách thức mới như những thay đổi về tên gọi của một số loại nấm gần đây đang gây ra lo ngại cho các nhà vi sinh và lâm sàng. Các thuốc kháng nấm mới đang trong giai đoạn cuối của thử nghiệm lâm sàng có thể sẽ dẫn tới thay đổi trong thực hành, nhưng cũng đặt ra các thách thức do thiếu dữ liệu trong nhiều thể bệnh khác nhau của nhiễm nấm Candida.
6. Hướng dẫn này hướng tới cải thiện việc quản lý và kết quả điều trị cho tất cả thể bệnh nhiễm Candida, nhưng cần điều chỉnh cho phù hợp với điều kiện kinh tế và mô hình kháng thuốc tại mỗi cơ sở y tế.
I. CHẨN ĐOÁN
Hình 1. Lược đồ chẩn đoán tối ưu cho việc xác định Candida máu và Candida xâm lấn ở người lớn
II. ĐIỀU TRỊ
Nội dung tiếp theo là những cập nhật về tiếp cận điều trị đối với Candida máu không xâm lấn cơ quan, Candida nội tâm mạc, Candida thần kinh trung ương và Candida mắt.
4.1. Candida máu không xâm lấn cơ quan:
Hình 2. Lược đồ điều trị tối ưu cho Candida máu không xâm lấn cơ quan ở người lớn khi có đầy đủ các phương pháp điều trị và thuốc kháng nấm
Echinocandin là liệu pháp đầu tay trong điều trị Candida máu. Phổ tác dụng của các thuốc thuộc nhóm này tương đương nhau, nên có thể thay thế lẫn nhau dựa trên kết quả kháng nấm đồ. Chú ý không khuyến cáo sử dụng các dạng bào chế khác của amphotericin B ngoại trừ dạng amphotericin B dạng Liposom.
Thời gian điều trị khuyến cáo cho Candida máu (nếu không có ổ xâm lấn mô sâu): 14 ngày kể từ ngày đầu tiên có 3 mẫu cấy máu liên tiếp âm tính. Nên cấy máu hàng ngày để xác định chính xác thời điểm đã âm tính với Candida.
Có thể chuyển sang điều trị đường uống bằng azol (fluconazol hoặc voriconazol) sau ít nhất 5 ngày điều trị bằng echinocandin, nếu bệnh nhân đáp ứng đầy đủ các điều kiện sau: (1) Huyết động ổn định, (2) Cấy Candida máu âm tính, (3) Không giảm bạch cầu trung tính, (4) Đã kiểm soát nguồn nhiễm (ví dụ: rút catheter tĩnh mạch trung tâm), (5) Dung nạp được azol đường uống, (6) Candida nhạy với azol được chọn.
Phác đồ thay thế hoặc phác đồ cứu cánh: amphotericin B dạng liposom được khuyến cáo mạnh nếu bệnh nhân không thể sử dụng echinocandin do kháng thuốc, thất bại điều trị hoặc không dung nạp. Trong các azol đường uống, chỉ có voriconazol được khuyến cáo trung bình, tuy nhiên cần chú ý nguy cơ kháng, tương tác thuốc và nên theo dõi nồng độ thuốc trong máu. Đáng chú ý, fluconazol chỉ được khuyến cáo một cách hạn chế khi khởi đầu điều trị nhiễm Candida máu do lo ngại về tỷ lệ thất bại điều trị cao và tình trạng kháng thuốc đối với thuốc kháng nấm này ngày càng gia tăng ở một số khu vực.
4.2. Candida nội tâm mạc
Hình 3. Lược đồ điều trị tối ưu cho Candida nội tâm mạc ở người lớn khi có đầy đủ các phương pháp điều trị và thuốc kháng nấm
Khuyến cáo mạnh mẽ nên bắt đầu điều trị bằng amphotericin B dạng liposom với liều 3–5 mg/kg hàng ngày, có thể có/không kết hợp với flucytosin (25 mg/kg mỗi 6 giờ) hoặc echinocandin. Trong trường hợp bệnh nhân xuất hiện độc tính nghiêm trọng trên thận, có thể cân nhắc giảm liều amphotericin B, tuy nhiên liều dưới 3 mg/kg mỗi ngày chỉ được khuyến cáo với mức độ yếu. Không khuyến cáo điều trị khởi đầu bằng azol. Liệu pháp phối hợp giữa echinocandin với azol hoặc với amphotericin B dạng liposom được khuyến nghị ở mức độ bằng chứng trung bình. Nếu chủng Candida nhạy cảm có thể chuyển sang điều trị đường uống bằng fluconazol với liều 400–800 mg hàng ngày nếu bệnh nhân đủ điều kiện chuyển đổi đường dùng.
Trong trường hợp nhiễm nấm gây viêm nội tâm mạc tổn thương van tim, phẫu thuật van tim được khuyến cáo mạnh mẽ cần được thực hiện trong vòng một tuần kể từ khi chẩn đoán. Đối với bệnh nhân có các thiết bị cấy ghép như máy tạo nhịp tim, máy khử rung, hoặc thiết bị hỗ trợ, việc loại bỏ hoàn toàn các thiết bị này là bắt buộc và được khuyến cáo mạnh mẽ.
Thời gian điều trị nên kéo dài ít nhất 6 tuần sau phẫu thuật và có thể lâu hơn nếu có biến chứng như áp xe cạnh van. Trong những trường hợp không thể phẫu thuật, cần áp dụng phác đồ với thời gian kéo dài hơn.
4.3. Candida thần kinh trung ương (TKTW)
Hình 4. Lược đồ điều trị tối ưu cho Candida thần kinh trung ương (TKTW) ở người lớn khi có đầy đủ các phương pháp điều trị và thuốc kháng nấm
Khuyến cáo phác đồ đầu tay cho nhiễm nấm thần kinh trung ương là amphotericin B dạng liposom + flucytosin. Nếu không có amphotericin B dạng liposom, có thể cân nhắc Amphotericin B deoxycholat. Fluconazol (đơn độc hoặc kết hợp flucytosin) đường uống được khuyến cáo mạnh cho giai đoạn duy trì nếu chủng Candida còn nhạy cảm.
Thời gian điều trị cần kéo dài cho đến khi: (1) Hết triệu chứng lâm sàng, (2) Xét nghiệm dịch não tủy trở lại bình thường, (3) Hình ảnh cận lâm sàng cải thiện.
Nếu nghi ngờ thiết bị cấy ghép là nguyên nhân đường vào của nấm trong nhiễm Candida TKTW, cần loại bỏ hoàn toàn dụng cụ này kết hợp với điều trị kháng nấm đường tĩnh mạch.
4.4. Candida mắt
Hình 5. Lược đồ điều trị tối ưu cho viêm mắt do Candida ở người lớn khi có đầy đủ các phương pháp điều trị và thuốc kháng nấm
Fluconazol hoặc voriconazol đường toàn thân là lựa chọn đầu tay nếu chủng Candida gây viêm nội nhãn cầu hoặc viêm võng mạc còn nhạy với azol.
Echinocandin có dược động học kém trong buồng dịch kính nên không được khuyến cáo trong điều trị viêm nội nhãn, ngoại trừ những trường hợp viêm mạch mạc – võng mạc khu trú không có triệu chứng. Vai trò của điều trị kháng nấm theo đường nội nhãn hoặc phẫu thuật cắt dịch kính, đặc biệt trong điều trị viêm nội nhãn, cần được đánh giá bởi các chuyên gia nhãn khoa và bệnh truyền nhiễm.
Thời gian điều trị toàn thân thường kéo dài từ 4–6 tuần nếu bệnh nhân có triệu chứng thị giác hoặc tổn thương vùng hoàng điểm. Ngược lại, nếu không có triệu chứng như trên và Candida máu đã được kiểm soát, thời gian điều trị tối thiểu có thể là 2 tuần.
Trong trường hợp viêm giác mạc do Candida, điều trị tại chỗ bằng azol hoặc polyen (như amphotericin B hoặc natamycin) là phác đồ chính. Nếu cân nhắc điều trị toàn thân, azol là lựa chọn ưu tiên. Khi bệnh tiến triển nặng, phẫu thuật ghép giác mạc là biện pháp được khuyến nghị.
Tài liệu tham khảo
Global guideline for the diagnosis and management of candidiasis: an initiative of the ECMM in cooperation with ISHAM and ASM. Link: https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099%2824%2900749-7/fulltext
Biên soạn
SV. Vũ Thu Hà – Trường Đại học Dược Hà Nội, SV NCKH tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn
DS. Phan Thị Linh – Khoa Dược Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn
DS. Trần Thị Thu Thủy – Khoa Dược Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn
Hiệu đính
DS CKII. Nguyễn Thị Dừa – Trưởng khoa Dược Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn
PGS.TS. Nguyễn Thành Hải – Bộ môn Dược lâm sàng Trường đại học Dược Hà Nội
TS. Nguyễn Tứ Sơn – Bộ môn Dược lâm sàng Trường đại học Dược Hà Nội
TS. Lê Bá Hải – Bộ môn Dược lâm sàng Trường đại học Dược Hà Nội
TS. Nguyễn Thị Huyền Thư – Phó trưởng khoa Dược Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn
Ths. Nguyễn Thị Thu Thủy – Bộ môn Dược lâm sàng Trường Đại học Dược Hà Nội
Ths.BS. Ngô Văn Quỳnh – Đơn vị Vi sinh, TTXN Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn
Ths.BS. Nguyễn Đình Hiến – Trưởng khoa Nội Tim mạch Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn
TS.BS. Dương Trung Kiên – Trưởng khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn
BSCKII. Trần Thị Thủy – Phó trưởng khoa Mắt Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn