● "Hội chứng người đỏ" (RMS) thường có triệu chứng ngứa, nổi mẩn đỏ ở vùng mặt, cổ, nửa thân trên. Các biểu hiện ít gặp hơn như đau lưng, hạ huyết áp và phù mạch vẫn có thể xảy ra. Nguyên nhân gây ra hội chứng người đỏ thường liên quan đến tốc độ truyền của vancomycin.
● Các biểu hiệu của hội chứng đỏ người sẽ xuất hiện khoảng 4-10 phút sau khi bắt đầu truyền hoặc có thể xuất hiện sớm ngay sau khi truyền xong. Điều này thường liên quan đến tốc độ truyền nhanh (<1 giờ) của liều vancomycin đầu tiên. Mức độ nghiêm trọng của phản ứng có thể không giống nhau giữa các lần dùng thuốc, nó có thể xảy ra sau khi dùng một vài liều vancomycin. Hầu hết các hướng dẫn của bệnh viện đều yêu cầu vancomycin phải được truyền trong vòng ít nhất 60 phút.
● Để phòng ngừa hội chứng người đỏ có thể cần điều chỉnh tốc độ truyền vancomycin ≤10 mg/phút (hoặc ≤1 gam/100 phút) và thay đổi luân phiên vị trí truyền.
● Ở những bệnh nhân có tiền sử hội chứng người đỏ mà cần dùng vancomycin hoặc bệnh nhân cần truyền vancomycin nhanh (tốc độ >10 mg/phút hoặc 1 g/1h), khuyến cáo dự phòng trước bằng kháng histamin: ít nhất 1 loại kháng H1 (mức bằng chứng: 1B) và có thể kết hợp kháng H1 và H2 (Mức bằng chứng: 2C). Theo Uptodate phác đồ khuyến cáo gồm: diphenhydramin (50 mg uống) và famotidin (20 mg uống), uống 1 giờ trước khi truyền vancomycin.
● Khi xuất hiện hội chứng người đỏ, cần ngừng truyền ngay vancomycin. Các biện pháp xử trí phụ thuộc vào mức độ nặng của phản ứng:
- Đối với các phản ứng nhẹ (người mần đỏ, nhưng không có cảm giác khó chịu), các triệu chứng thường hết sau vài phút và không cần thiết phải sử dụng các thuốc kháng histamin. Nếu cần thiết có thể truyền lại vancomycin với tốc độ truyền bằng một nửa tốc độ trước đó.
- Đối với các phản ứng mức độ vừa (bệnh nhân cảm thấy khó chịu do đỏ bừng mặt hoặc ngứa nhưng huyết động ổn định và không bị đau ngực hoặc co giật), nên điều trị bằng thuốc kháng histamin H1 (uống hoặc tiêm tĩnh mạch diphenhydramin hydroclorid 50 mg), sau đó nếu cần thiết có thể sử dụng lại vancomycin với tốc độ truyền bằng một nửa tốc độ trước đó.
- Phản ứng nghiêm trọng (co giật, đau ngực, tụt huyết áp), phải xử trí ngay bằng cả thuốc kháng histamin H1 và H2 (tiêm tĩnh mạch diphenhydramin hydroclorid 50mg và famotidin 20 mg). Nếu cần thiết phải sử dụng lại Vancomycin thì phải truyền với tốc độ rất chậm (truyền một liều vancomycin trong ít nhất 4 giờ và theo dõi huyết động liên tục trong khi truyền).
● Hướng dẫn sử dụng vancomycin tại Bệnh viện Xanh Pôn
Nồng độ, tốc độ truyền vancomycin | Hướng dẫn thực hành |
Voxin 500mg | Voxin 1g |
Nồng độ | 2.5-5 mg/mL | Hoàn nguyên với 10 mL nước cất sau đó pha loãng với 100-200mL dung môi (dextrose 5% hoặc Nacl 0.9% hoặc Ringer) | Hoàn nguyên với 20 mL nước cất sau đó pha loãng với 200-400mL dung môi (dextrose 5% hoặc Nacl 0.9% hoặc Ringer) |
Tốc độ | < 10mg/phút | 1 lọ sau khi pha truyền trong ít nhất 60 phút (1 giờ) | 1 lọ sau khi pha truyền trong ít nhất 100 phút (khoảng 2 giờ) |
Chú ý: Sử dụng ngay sau khi pha, có thể bảo quản ở 2-80C trong 24 giờ. |
Vancomycin gây ra một số loại phản ứng quá mẫn khác nhau. Trong đó phản ứng phổ biến nhất là "hội chứng người đỏ" (Red man syndrome - RMS). RMS là một phản ứng phụ thuộc tốc độ truyền, không phải là một phản ứng dị ứng thực sự.
Nguồn hình: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpubh.2014.00217/full
RMS là một phản ứng tiêm truyền tự phát, không liên quan đến các kháng thể đặc hiệu với thuốc và khác với các phản ứng dị ứng, RMS có thể xuất hiện từ liều vancomycin đầu tiên.
Các dấu hiệu và triệu chứng: đỏ bừng mặt, ban đỏ và ngứa, các triệu chứng thường xuất hiện ở phần trên cơ thể, đặc biệt là vùng cổ và mặt. Đau, co thắt lưng và ngực, khó thở, tụt huyết áp cũng có thể xảy ra. RMS hiếm khi đe dọa đến tính mạng, tuy hiếm nhưng có thể xảy ra nhiễm độc tim mạch nghiêm trọng và thậm chí có thể gây ngừng tim.
Cơ chế: RMS là một dạng phản ứng giả dị ứng với các dấu hiệu và triệu chứng giống với dị ứng thuốc. Các nghiên cứu trên động vật chỉ ra rằng vancomycin trực tiếp kích hoạt các tế bào mast, dẫn đến giải phóng các chất trung gian vận mạch như histamin.
Mối quan hệ với tốc độ truyền và RMS là một phản ứng liên quan đến tốc độ truyền đã được mô tả trong nhiều nghiên cứu quan sát:
● Trong một nghiên cứu, 10 bệnh nhân (BN) trước phẫu thuật được truyền nhanh 1 gam vancomycin trong 10 phút. Tất cả BN đều phát hiện RMS, 7 BN có phản ứng da nghiêm trọng và 5 BN tụt huyết áp từ 20%, cần ngừng truyền vancomycin.
● Một báo cáo thực hiện so sánh tỷ lệ xuất hiện và mức độ nghiêm trọng RMS sau khi truyền 1 gam vancomycin trong 1 hoặc 2 giờ ở 10 tình nguyện viên nam cho kết quả: 8 người xuất hiện RMS (2 nặng, 3 trung bình, 3 nhẹ) khi truyền 1g/giờ; 3 người xuất hiện RMS (tất cả nhẹ) khi truyền 1g/2 giờ. Tuy nhiên, hai nghiên cứu khác trên 62 bệnh nhân nhập viện vì nhiễm trùng nặng lại cho thấy nguy cơ RMS dưới 10% khi truyền 1g/giờ.
Để tránh RMS, khuyến cáo vancomycin nên được truyền với tốc độ không quá 10 mg/phút hoặc với liều 1 gam truyền tối thiểu trong 100 phút. |
Thuốc dùng cùng làm tăng nguy cơ: Tế bào mast dễ bị kích hoạt hơn khi sử dụng vancomycin kết hợp với một số loại thuốc khác như: opioid (morphin, meperidin, codein), thuốc cản quang, một số thuốc giãn cơ được sử dụng trong gây mê toàn thân và bất kỳ tác nhân nào khác làm tăng khả năng hoạt hóa tế bào mast (Bảng 1). Do đó, không nên dùng các thuốc này đồng thời khi dùng vancomycin.
Bảng 1. Các thuốc có thể gây giải phóng histamin
Kháng sinh |
Ciprofloxacin, vancomycin |
An thần barbiturat |
Giảm đau gây nghiện * |
Đối kháng thần kinh cơ |
Amin bậc bốn |
Succinylcholine |
Hợp chất benzylisoquinolinium |
Atracurium, cisatracurium, doxacurium, mivacurium, tubocurarine |
Dung dịch keo (Plasma expanders) |
Dextran, polygeline (Biệt dược gốc: Haemaccel) |
Thuốc cản quang |
* Fentanyl hiếm khi gây giải phóng histamine.
Dự phòng phản ứng lần đầu: Không cần dự phòng RMS cho những bệnh nhân lần đầu dùng vancomycin ở tốc độ truyền tiêu chuẩn (≤10 mg / phút). Tuy nhiên, khuyến cáo cần giảm tốc độ truyền chậm hơn cho những bệnh nhân dùng opioid hoặc các loại thuốc khác gây kích hoạt tế bào mast (Bảng 1).
Nếu bắt buộc phải truyền nhanh vancomycin như trường hợp cấp cứu hoặc trước phẫu thuật, lúc này cần dự phòng trước bằng kháng histamin. Dự phòng trước bằng kháng histamin giúp giảm tỷ lệ xuất hiện và mức độ nghiêm trọng của RMS, tuy nhiên hiện chưa xác định được phác đồ tối ưu:
● Một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 33 bệnh nhân cho thấy rằng dự phòng với diphenhydramin (50 mg uống) đã ngăn ngừa hoàn toàn RMS ở nhóm bệnh nhân truyền 1 gam vancomycin/60 phút. Phản ứng xảy ra ở 47% nhóm dùng giả dược so với không có phản ứng nào ở nhóm dùng diphenhydramin.
● Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên: truyền rất nhanh (1 gam/10 phút) cho 30 bệnh nhân trước phẫu thuật, dự phòng RMS bằng với cả thuốc kháng histamin H1 và H2 đường uống: diphenhydramin (≤1 mg/kg) phối hợp cimetidin (≤4 mg/kg) một giờ trước khi truyền. Tỷ lệ xuất hiện và mức độ nghiêm trọng của RMS thấp hơn đáng kể ở nhóm được điều trị bằng thuốc kháng histamin so với nhóm dùng giả dược.
● Một thử nghiệm ngẫu nhiên khác trên 40 bệnh nhân, thiết kế tương tự thử nghiệm trên, chỉ khác kháng histamin (diphenhydramin và cimetidin) dùng đường tĩnh mạch. BN nhóm dự phòng với kháng histamin có tỷ lệ hạ huyết áp 11% so với 63% ở nhóm chứng và xuất hiện dấu hiệu trên da 63% so với 100% ở nhóm chứng.
Dựa trên những dữ liệu hạn chế này, việc dự phòng RMS bằng kháng H1 có thể đủ để ngăn ngừa RMS khi tăng nhẹ tốc độ truyền. Dự phòng kháng histamin uống và tiêm tĩnh mạch có hiệu quả tương tự nhau.
Khuyến cáo từ Uptodate: dự phòng trước RMS theo kinh nghiệm cho bệnh nhân truyền vancomycin với tốc độ nhanh (>10 mg/phút hoặc 1 g/h). Ưu tiên dùng kháng histamin đường uống nếu có thể. Kháng histamin H1 có thể đủ để dự phòng khi tăng nhẹ tốc độ truyền. Khuyến cáo nên sử dụng phối hợp kháng histamin H1 và H2 để giảm thiểu khả năng xảy ra phản ứng nếu sử dụng tốc độ nhanh hơn đáng kể (ví dụ: 1 gam/10 phút). |
Xử trí RMS cấp: Việc quản lý tối ưu "hội chứng người đỏ" (RMS) chưa được đánh giá qua các thử nghiệm ngẫu nhiên. Phương pháp được nêu dưới đây dựa trên kinh nghiệm lâm sàng của các tác giả từ tài liệu Uptodate:
Bảng 2. Xử trí RMS cấp
Mức độ RMS | Triệu chứng | Biện pháp xử trí |
Nhẹ | Đỏ bừng mặt không gây khó chịu cho bệnh nhân. Các triệu chứng thường tự hết trong vài phút | Không cần kháng histamin Khi hết triệu chứng: truyền lại với tốc độ nửa liều trước đó |
Trung bình | BN khó chịu do đỏ bừng hoặc ngứa nhưng huyết động ổn định và không đau ngực hoặc co thắt cơ | Tạm dừng truyền và điều trị bằng diphenhydramin (50mg uống hoặc IV) + famotidin (20mg IV). => Các triệu chứng thường giảm đi nhanh chóng. Sau đó có thể bắt đầu lại quá trình truyền với tốc độ nửa liều trước đó hoặc 10 mg / phút (tùy theo tốc độ nào chậm hơn) |
Nghiêm trọng | Co thắt cơ, đau ngực hoặc hạ huyết áp | Tạm ngừng truyền và điều trị bằng diphenhydramin (50mg IV) + famotidin (20mg IV) Nếu hạ huyết áp, truyền muối. Khi các triệu chứng đã hết, có thể truyền lại và truyền trong ít nhất 4 giờ. Tương lai, nếu phải dùng vancomycin, khuyến cáo dự phòng với kháng histamin dự phòng trước, truyền vancomycin trong ít nhất 4 giờ và theo dõi huyết động liên tục trong khi truyền. |
Lưu ý: Có thể khó/không phân biệt được RMS nặng với phản vệ. Đỏ bừng và hạ huyết áp là đặc điểm của cả hai phản ứng. Nổi mề đay, phù nề thanh quản và thở khò khè là dấu hiệu gợi ý sốc phản vệ. Những bệnh nhân có các dấu hiệu này nên được tiêm bắp epinephrin ngay. Nếu nghi ngờ phản vệ, tuyệt đối không dùng lại vancomycin, bởi vì truyền chậm và dự phòng bằng kháng histamin không ngăn cản phản vệ qua trung gian IgE. |
Sau khi xử trí RMS ở bất kỳ mức độ nào, nên xem xét danh sách thuốc của bệnh nhân để xác định xem có các loại thuốc nào khác có thể hoạt hóa tế bào mast (Bảng 1) để tránh sử dụng thuốc đó trong quá trình điều trị với vancomycin.
Phản ứng dai dẳng: Một số BN gặp các triệu chứng tái phát và dai dẳng, mặc dù đã được dự phòng và chỉnh tốc độ truyền chậm hơn. Những BN có thể có tế bào mast dễ được kích hoạt. Giải mẫn cảm có thể được thực hiện nếu không có kháng sinh thay thế hiệu quả tương đương mà vancomycin là hoàn toàn cần thiết. Giải mẫn cảm bao gồm việc sử dụng lại dần dần thuốc gây phản ứng với liều lượng tăng dần để tạo dung nạp tạm thời.
Tài liệu tham khảo
1. Vancomycin hypersensitivity – Uptodate: This topic last updated: Apr 03, 2020.
Link: https://www.uptodate.com/contents/vancomycin-hypersensitivity
Truy cập ngày 29/03/2021
2. Tờ hướng dẫn sử dụng cho cán bộ y tế: bột đông khô pha dung dịch tiêm truyền Voxin 500mg, Voxin 1g
3. Bộ Y tế (2009). Dược thư Quốc gia Việt Nam; 1158-1161.
4. Wilson APR. Comparative safety of teicoplanin and vancomycin. Int J Antimicrobial Agents. 1998;10:143–152. doi: 10.1016/S0924-8579(98)00025-9
Biên soạn
DS. Trần Thị Thu Thủy – Khoa Dược Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn
Hiệu đính
PGS.TS. Nguyễn Thành Hải – Bộ môn Dược lâm sàng Trường ĐH Dược Hà Nội
DS. Bùi Thị Mai Sương – Khoa Dược Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn