1. Dịch tễ
Sự gia tăng nhiễm khuẩn gram âm đa kháng thuốc (MDR-GNB) đang là vấn đề đáng báo động trên toàn cầu. Một trong những cơ chế kháng thuốc phổ biến nhất của MDR-GNB là sản xuất β-lactamase, trong đó sự gia tăng nhiễm các chủng sản xuất enzym carbapenemase là vấn đề đáng lưu tâm. Theo dữ liệu báo cáo CDC Hoa Kỳ, Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) là carbapenemase phổ biến nhất. Theo nghiên cứu của Viện vệ sinh dịch tễ trung ương, kết quả phân lập 331 chủng Enterobacteriaceae kháng carbapenem phân lập từ mẫu bệnh phẩm từ 8/2010 – 12/2016 tại 4 bệnh viện lớn của Hà Nội cho kết quả 90 chủng mang gen KPC: K. pneumoniae (82; 91.1%), E. coli (6; 6.6%) và các chủng Klebsiella spp khác (2; 2.2%). Nghiên cứu này cũng đưa ra kết luận có khả năng lan truyền các chủng giữa các bệnh viện tại Hà Nội.
2. Điều trị
Một số gợi ý lựa chọn điều trị dưới đây dựa theo tổng hợp ý kiến chuyên gia với tài liệu tham khảo chính: https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2049936120912049
Bảng 1. Gợi ý điều trị theo ý kiến chuyên gia với nhiễm khuẩn KPC-KP *
CÁC LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ KPC-KP ‡ |
KPC-KP meropenem MIC ⩽ 8–64 mg/l và có sẵn các kháng sinh mới như: Ceftazidim/avibactam, Meropenem/vaborbactam, Imipenem-relebactam |
Ceftazidim-avibactam 2.5 g mỗi 8 giờ IV $ Colistin 4.5 MU mỗi 12 giờ IV || HOẶC Gentamicin 3-5 mg/kg mỗi 24 giờ IV ¶ HOẶC Fosfomycin 4 g mỗi 4 h IV (24 g/ngày) HOẶC
Tigecyclin 100 mg mỗi IV 12 giờ (ưu tiên cho nhiễm trùng trong ổ bụng) # Meropenem/vaborbactam 2 g/2 g mỗi 8 giờ, IV Imipenem/relebactam 500 mg/250–125 mg mỗi 6 giờ IV |
KPC-KP meropenem MIC ⩽ 8–64 mg/l § và không có sẵn các kháng sinh mới |
Meropenem 2 g mỗi 8 giờ IV hoặc 1.5 g mỗi 6 giờ CIF ** + Tigecyclin 100 mg mỗi 12 giờ IV # + Colistin 4.5 MU mỗi 12 giờ IV || HOẶC Gentamicin 3-5 mg/kg/ngày mỗi 24 giờ IV ¶ HOẶC
Fosfomycin 4 g mỗi 4 giờ IV (24 g/ngày) |
KPC-KP meropenem MIC> 8–64 mg/l và không có sẵn các kháng sinh mới |
Ertapenem 500 mg mỗi 6 giờ IV ‡‡ + Meropenem 2 g mỗi 8 giờ IV hoặc 1.5 g mỗi 6 giờ CIF ** +/- thuốc thứ ba ‡ HOẶC Ertapenem 500 mg mỗi 6 giờ IV ‡‡ + Doripenem 500 mg mỗi 8 giờ $$ +/– loại thuốc thứ ba ‡ |
Viết tắt: IV: Tiêm tĩnh mạch; CIF: Truyền liên tục; MIC: Nồng độ ức chế tối thiểu; MU: triệu đơn vị; MUI: triệu đơn vị quốc tế
$ Ceftazidim-avibactam liều nạp (2.5 g trong 1 giờ), liều duy trì CIF mỗi 8 giờ hoặc truyền kéo dài (4 giờ).
‡ Cần hiệu chỉnh liều theo chức năng thận. Chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ.
Kháng sinh | MIC (mg/l) | Khuyến cáo |
Colistin | ⩽2 | tiếp tục dùng colistin |
>2 | xem xét kháng sinh có hoạt tính in vitro khác |
Tigecyclin | ⩽1 | xem xét dùng tigecyclin |
>1 | xem xét kháng sinh có hoạt tính in vitro khác |
Fosfomycin | ⩽32 | Xem xét dùng fosfomycin |
>32 | xem xét kháng sinh có hoạt tính in vitro khác |
Gentamicin, Tobramycin | ⩽2 | Xem xét dùng aminoglycosid |
>2 | xem xét kháng sinh có hoạt tính in vitro khác |
Amikacin | ⩽4 | Xem xét dùng aminoglycosid |
>4 | xem xét kháng sinh có hoạt tính in vitro khác |
Kháng sinh dạng hít có thể cân nhắc cho viêm phổi liên quan thở máy (VAP): colistin 2 MUI mỗi 8 giờ hoặc tobramycin 300 mg mỗi 12 giờ hoặc amikacin 150 mg mỗi 12 giờ.
§ Đối với MIC lên đến 32–64 mg/l, chỉ cân nhắc sử dụng meropenem nếu có thể theo dõi nồng độ thuốc trong máu (TDM) để chỉnh liều tối ưu
|| Colistin: liều nạp (9 MU) sau đó là liều duy trì 4.5 MU mỗi 12 giờ.
¶ Gentamicin mỗi ngày một lần hoặc amikacin 15–20 mg/kg/ngày sau mỗi 24 giờ IV.
# Tigecyclin: liều nạp (200 mg), liều duy trì 100 mg mỗi 12 giờ.
** Liều nạp meropenem (2 g trong 1 giờ) sau đó là liều duy trì truyền liên tục hoặc truyền kéo dài.
‡‡ Ertapenem: liều duy trì truyền liên tục (500 mg mỗi 6 giờ, một lần truyền trong 4 giờ).
$$ Doripenem: liều duy trì 500 mg mỗi 8 giờ (truyền trong 1 giờ).
* Liều khuyến cáo: Trimethoprim-sulfamethoxazole 20 mg/kg/ngày chia 6 giờ một lần và rifampin 600-900 mg mỗi 24 giờ IV.
Tài liệu tham khảo
1. Bassetti M, Peghin M. How to manage KPC infections. Ther Adv Infect Dis. 2020;7:2049936120912049. Published 2020 May 14. doi:10.1177/2049936120912049
Link: https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2049936120912049
2. Bassetti M, Giacobbe DR, Giamarellou H, et al. Management of KPC-producing Klebsiella pneumoniae infections. Clin Microbiol Infect. 2018;24(2):133-144. doi:10.1016/j.cmi.2017.08.030
Link: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1198-743X(17)30499-8
3. Woodworth KR, Walters MS, Weiner LM, et al. Vital Signs: Containment of Novel Multidrug-Resistant Organisms and Resistance Mechanisms - United States, 2006-2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018;67(13):396-401. Published 2018 Apr 6. doi:10.15585/mmwr.mm6713e1
Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5889247/
4. Overview of carbapenemase-producing gram-negative bacilli – Uptodate: Literature review current through: Apr 2021. | This topic last updated: Apr 15, 2020.
Truy cập ngày: 12/05/2021
Link: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-carbapenemase-producing-gram-negative-bacilli
5. Th.S Trần Diệu Linh, Viện vệ sinh dịch tễ trung ương. Chủng Enterobacteriaceae mang gen KPC kháng carbapenem phân lập từ bệnh phẩm tại 4 bệnh viện lớn của Hà Nội
Link: http://www.phs.osaka-u.ac.jp/satreps/assets/files/pdf/6_Tran_Dieu_Linh_NIHE.pdf
Biên soạn
DS. Trần Thị Thu Thủy – Khoa Dược Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn
Hiệu đính
DS CK II. Nguyễn Thị Dừa – Trưởng Khoa Dược Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn
Th.S Vũ Bích Hạnh – Phó trưởng Khoa Dược Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn
PGS.TS. Nguyễn Thành Hải – Bộ môn Dược lâm sàng Trường ĐH Dược Hà Nội
TS. Nguyễn Tứ Sơn – Bộ môn Dược lâm sàng Trường ĐH Dược Hà Nội