Giới thiệu ca lâm sàng
Bệnh nhân nam, 32 tuổi, là huấn luyện viên thể dục, xuất hiện đau khớp gối trái đột ngột khi thực hiện 1 cú sút bóng trong 1 trận bóng đá. Bệnh nhân không có tiền sử chấn thương trước đó. Sau khi bị đau, khớp gối trái của bệnh nhân không thể duỗi thẳng được, có thể gấp gần tối đa nhưng mất duỗi khoảng 30 độ. Có biểu hiện tràn dịch nhẹ khớp gối. Tình trạng đau giảm nhanh nhưng phiền toái vì mất duỗi gối ảnh hưởng đến đi lại và sinh hoạt của bệnh nhân nên bệnh nhân đến khám với chúng tôi. Thăm khám lâm sàng cho thấy bệnh nhân bị hạn chế duỗi chủ động và thụ động khoảng 30 độ, gối nề nhẹ, dấu hiệu Mc Murray dương tính rõ. Gân tứ đầu, xương bánh chè, gân bánh chè hoàn toàn bình thường.
Phim chụp X quang không phát hiện bất thường. Trên phim cộng hưởng từ của bệnh nhân, sụn chêm ngoài, dây chằng chéo trước và chéo sau bình thường. Trên các lát cắt ngang có thể thấy rõ các dấu hiệu của rách sụn chêm trong với đường rách dài, gợi ý 1 tổn thương rách sụn chêm quai vali, tuy nhiên hình ảnh trên các lát cắt đứng dọc không cho thấy có dấu hiệu “double PCL” mà ngược lại, có 1 hình ảnh nằm dọc phía trước của dây chằng chéo trước với hướng song song với dây chằng chéo trước.
Hình ảnh rách quai vali trên phim cộng hưởng từ khớp gối, lát cắt đứng ngang
Hình ảnh 2 dây chằng chéo trước ( "Double ACL sign") trên phim cộng hưởng từ khớp gối, lát cắt đứng dọc
Bệnh nhân được chỉ định mổ nội soi với chẩn đoán rách sụn chêm trong quai vali. Đánh giá qua nội soi, tổn thương rách sụn chêm trong quai vali toàn bộ sừng trước lan đến thân và 1 phần sừng sau. Phần sụn chêm di lệch được cắt bỏ, sau mổ vận động gấp duỗi gối của bệnh nhân hoàn toàn bình thường.
Bàn luận
Trong quá trình phẫu thuật, khi đã có chẩn đoán xác định tổn thương rách quai vali, chúng tôi có nói vui với nhau, có khi dấu hiệu này gọi là dấu hiệu “double ACL” vì hình ảnh tương tự như dấu hiệu “double PCL” tuy nhiên, khi hồi cứu lại y văn thì cái tên này đã được mô tả bởi tác giả Koji Takayama và cộng sự năm 2011 và ông cho rằng ông là người đầu tiên mô tả dấu hiệu này.
Hình ảnh phim cộng hưởng từ của bệnh nhân của bác sỹ Koji Takayama
Hình ảnh rách sụn chêm trên cộng hưởng từ thường được mô tả trực tiếp, trong 1 số trường hợp, đặc biệt là các rách sụn chêm quai vali, một số dấu hiệu đặc trưng được mô tả trong đó dấu hiệu “double PCL” được coi là kinh điển (thậm chí có tác giả còn giới thiệu dấu hiệu 3 dây chằng chéo sau “triple PCL” cho trường hợp rách quai vali cả hai sụn chêm).
Hình ảnh 2 dây chằng chéo sau ("Double PCL sign")
Hình ảnh 3 dây chằng chéo sau ("Triple PCL sign")
Sự phổ biến của dấu hiệu “double PCL” có liên quan chặt chẽ đến cơ chế chấn thương của sụn chêm trong. Sừng sau sụn chêm trong là phần dễ chấn thương nhất trong chu trình chuyển động của khớp gối nên các rách sụn chêm trong quai va li điển hình thường bắt đầu từ vị trí rách sừng sau và sau đó kéo dài ra thân và phía trước. Các nhận xét của các tác giả cho thấy 91,3% rách sụn chêm trong là rách sừng sau và chỉ có 2,2% rách sừng trước. Do đó, sự di lệch của phần sụn chêm rách thường sẽ nằm trước dây chằng chéo sau và sau dây chằng chéo trước tạo nên dấu hiệu nổi tiếng là “double PCL”.
Sự tổn thương rách quai vali của sụn chêm trong bắt đầu từ sừng trước làm cho phần sụn chêm rách sẽ di lệch ra trước dây chằng chéo trước và do đó tạo nên hình ảnh 2 dây chằng chéo trước (“double ACL”) trên phim cộng hưởng từ.
Minh họa cơ chế vị trí của mảnh sụn rách trong 2 trường hợp tạo nên 2 dấu hiệu Double PCL và Double ACL theo Koji Takayama
Cơ chế gây tổn thương sừng trước rất khó vì nguy cơ tổn thương sừng trước nằm ở cuối chu trình chuyển động duỗi gối cho đến khi gối duỗi thẳng. Thông thường, dư lực trong chuyển động gối ở giai đoạn này giảm dần đến hết do đó tổn thương sừng trước ít gặp. Bệnh nhân của chúng tôi cũng như của Koji Takayama đều có cơ chế chấn thương như nhau là bị tổn thương ở động tác sút bóng. Ở động tác này, chúng tôi cho rằng, lực sút được tăng lên chủ động bởi chính bệnh nhân làm cho dư lực về phía cuối của chuyển động duỗi gối tăng lên đột ngột dẫn đến tổn thương sừng trước của sụn chêm trong và dẫn đến hình thái tổn thương ít gặp này.
Tóm lại là, nếu quan sát thấy dấu hiệu 2 dây chằng chéo trước (“double ACL”) thì sẽ xác định được hình thái tổn thương rách sụn chêm trong quai vali với đường rách bắt đầu từ sừng trước.