1. Vai trò của giám sát nồng độ amikacin trong máu
Sự gia tăng nhanh chóng của các chủng vi khuẩn Gram âm đa kháng tại Việt Nam, đặc biệt là Enterobacterales kháng carbapenem (CRE) và Pseudomonas aeruginosa kháng thuốc khó điều trị (DTR P. aeruginosa), đang đặt ra thách thức lớn đối với điều trị. Theo khuyến cáo của IDSA (Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ) và ESCMID (Hiệp hội Vi sinh lâm sàng và Bệnh truyền nhiễm châu Âu), aminoglycosid, trong đó có amikacin, vẫn là một lựa chọn thay thế trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu có biến chứng do CRE hoặc DTR P. aeruginosa. Đối với các nhiễm khuẩn ngoài đường tiết niệu do CRE, các kháng sinh mới như ceftazidim–avibactam, meropenem–vaborbactam và imipenem–cilastatin–relebactam được ưu tiên hàng đầu; tuy nhiên, tại Việt Nam, việc sử dụng các thuốc này còn bị hạn chế đáng kể do chi phí cao và khả năng tiếp cận chưa thuận lợi. Trong bối cảnh đó, việc tối ưu hóa liều và chiến lược sử dụng các kháng sinh “cũ” như amikacin là yêu cầu thiết yếu.
Tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn, báo cáo vi sinh năm 2022 cho thấy tỷ lệ nhạy cảm của các chủng Klebsiella pneumoniae với amikacin đạt 65,4% trên toàn viện. Khảo sát thực hành lâm sàng trong giai đoạn tháng 8–9/2023 cũng cho thấy amikacin được sử dụng phổ biến, đặc biệt trong điều trị nhiễm khuẩn do Escherichia coli (46,8%) và Klebsiella pneumoniae (23,3%). Tuy nhiên, ở nhóm bệnh nhân nặng điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực, tỷ lệ nhạy cảm với amikacin có xu hướng giảm, đồng thời nồng độ MIC của vi khuẩn thường cao hơn, đòi hỏi chế độ liều cao, vượt ngưỡng liều tiêu chuẩn (15 mg/kg/ngày) được khuyến cáo trong Dược thư Quốc gia. Trong khi đó, nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng thường có thay đổi đáng kể về dược động như tăng thể tích phân bố (Vd) và biến thiên chức năng thận, khiến việc dự đoán nồng độ thuốc trong huyết tương khó khăn, gia tăng nguy cơ thất bại điều trị hoặc độc tính nếu liều không được điều chỉnh chính xác.
Trước những thách thức nêu trên, giám sát nồng độ thuốc trong máu (Therapeutic Drug Monitoring – TDM) đóng vai trò như một công cụ hữu ích, cho phép hiệu chỉnh liều amikacin chính xác theo đặc điểm dược động học – dược lực học của từng bệnh nhân. Phương pháp này không chỉ giúp đạt được nồng độ mục tiêu nhằm tối ưu hóa hiệu quả diệt khuẩn, mà còn góp phần giảm thiểu nguy cơ độc tính của thuốc trong quá trình điều trị. Việc cá thể hóa liều dựa trên TDM amikacin đã được nhiều hướng dẫn quốc tế khuyến cáo và hiện được triển khai thường quy tại nhiều cơ sở y tế trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn, quy trình TDM amikacin trên người lớn đã được xây dựng và ban hành ngày 15/8/2024, tạo nền tảng cho việc triển khai hoạt động này trong thực hành lâm sàng.
2. Hoạt động giám sát nồng độ amikacin tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn
Hoạt động TDM amikacin trên bệnh nhân người lớn tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn sử dụng tiếp cận Bayesian thực hiện trên phần mềm Precise PK, với một số nội dung chính như sau:
2.1. Đích giám sát hiệu quả/độc tính của amikacin
Về đích hiệu quả, mặc dù một số khuyến cáo gần đây đề xuất sử dụng tỷ số AUC/MIC làm cơ sở hiệu chỉnh liều, Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn vẫn duy trì ưu tiên tiếp cận theo đích Cpeak/MIC. Dữ liệu từ nghiên cứu dược động học quần thể tại Việt Nam cho thấy liều 30–35 mg/kg có khả năng đạt được đích Cpeak đối với các chủng vi khuẩn có MIC cao (6–8 µg/mL). Ngược lại, với cùng liều dùng, đích AUC chỉ đạt được ở các chủng có MIC ≤ 4 µg/mL trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường. Hiện tại, chưa có bằng chứng lâm sàng mạnh mẽ khẳng định AUC/MIC vượt trội hơn Cpeak/MIC trong tiên lượng hiệu quả điều trị. Do đó, lựa chọn hiệu chỉnh liều dựa trên Cpeak/MIC được đánh giá là chiến lược hợp lý và khả thi hơn trong bối cảnh thực hành lâm sàng hiện nay.
Về đích an toàn, các hướng dẫn quốc tế chưa thống nhất về ngưỡng Ctrough. Cụ thể, Bệnh viện Stanford khuyến cáo <1 µg/mL, Bệnh viện UC San Diego khuyến cáo <1,5 µg/mL, trong khi Bộ Y tế Queensland khuyến cáo <2 µg/mL. Trong bối cảnh lâm sàng tại Việt Nam, bệnh viện lựa chọn ngưỡng Ctrough <2 µg/mL nhằm tăng tính khả thi trong theo dõi và hiệu chỉnh liều, đồng thời vẫn đảm bảo giới hạn an toàn được chấp nhận trong thực hành quốc tế.
Tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn, nhóm đa chuyên khoa bao gồm bác sĩ, dược sĩ lâm sàng và chuyên gia vi sinh đã tổng quan tài liệu và đề xuất các đích điều trị khi TDM amikacin như sau:
- Cpeak/MIC = 8 - 10
- Cpeak = 40 - 70 mg/L
- Ctrough < 2 mg/L
- AUC0-24/MIC = 70 - 100 mg.h/L
2.2. Phương pháp hiệu chỉnh liều trong TDM amikacin
Hiện nay, các phương pháp hiệu chỉnh liều kháng sinh dựa trên theo dõi nồng độ thuốc (TDM) bao gồm mô hình dược động học bậc 1, toán đồ (monogram) và phương pháp Bayesian. Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn ưu tiên sử dụng phương pháp Bayesian được khuyến cáo trong một số hướng dẫn gần đây nhờ những ưu điểm vượt trội. Phương pháp này sử dụng mô hình dược động học quần thể (Population Pharmacokinetics – PopPK) xây dựng từ các bộ dữ liệu trước đó, kết hợp với thông số cá thể và nồng độ thuốc thực tế của bệnh nhân, nhằm ước tính chính xác các thông số dược động học riêng cho từng người. Từ đó, phần mềm tính toán và đề xuất chế độ liều tối ưu cho từng bệnh nhân, giúp nâng cao độ chính xác trong dự báo đường cong nồng độ–thời gian, rút ngắn thời gian điều trị và giảm nguy cơ độc tính trên thận.
So với các phương pháp truyền thống (mô hình bậc 1, toán đồ), Bayesian có ưu thế vượt trội: không cần chờ đạt trạng thái ổn định (Css), chỉ cần 1–2 mẫu máu, rút ngắn thời gian can thiệp và phù hợp với các bệnh nhân có dược động học thay đổi. Việc áp dụng công nghệ hiệu chỉnh liều hiện đại tại Xanh Pôn không chỉ giúp nâng cao hiệu quả điều trị amikacin mà còn góp phần đưa thực hành TDM tại Việt Nam tiệm cận chuẩn mực quốc tế.
2.3. Một số kết quả bước đầu (15/8/2024 - 15/5/2025)
Trong giai đoạn từ 15/8/2024 đến 15/5/2025, bệnh viện đã thực hiện 85 lượt TDM cho 45 bệnh nhân. Việc áp dụng TDM amikacin trong điều trị đã góp phần cải thiện rõ rệt tỷ lệ đạt mục tiêu PK/PD, với tỷ lệ bệnh nhân đạt ngưỡng hiệu quả tăng dần qua các lần TDM: 46,7%, 57,1%, 76,9%, và đạt 100% từ lần thứ tư trở đi. Đối với độc tính trên thận, không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị ClCr trung bình giữa thời điểm bắt đầu và kết thúc điều trị, mặc dù nhiều bệnh nhân có yếu tố nguy cơ độc thận.
Những kết quả này cho thấy TDM trong điều trị amikacin không chỉ giúp tăng tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị mà còn đảm bảo an toàn, là công cụ hữu ích trong cá thể hóa điều trị và nâng cao chất lượng thực hành lâm sàng.
Biên soạn
SV. Trần Thị Cát Khánh – Trường Đại học Dược Hà Nội, SV NCKH tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn
DS. Phan Thị Linh – Khoa Dược Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn
DS. Nguyễn Trọng Hào - Khoa Dược Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn
Hiệu đính
DSCKII. Nguyễn Thị Dừa – Trưởng khoa Dược Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn
PSG.TS. Nguyễn Thành Hải – Khoa Dược lý – Dược lâm sàng Trường Đại học Dược Hà Nội
TS. Lê Bá Hải – Khoa Dược lý – Dược lâm sàng Trường Đại học Dược Hà Nội
TS. Nguyễn Tứ Sơn – Khoa Dược lý – Dược lâm sàng Trường Đại học Dược Hà Nội
ThS. Nguyễn Thị Thu Thủy – Khoa Dược lý – Dược lâm sàng Trường Đại học Dược Hà Nội
TS. Nguyễn Thị Huyền Thư – Phó khoa Dược Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn
Tài liệu tham khảo
1. Stanford Healthcare (2017), Stanford Health Care Aminoglycoside Dosing Guideline.
2. UC San Diego Health Pharmacy (2023), Adult Aminoglycoside Dosing & Monitoring Guide
3. Queensland Health (2018), Aminoglycoside Dosing in Adults.
4. Bệnh viện Bạch Mai (2019), Quy trình giám sát nồng độ thuốc trong máu và hiệu chỉnh liều dùng amikacin trên bệnh nhân người lớn ban hành kèm theo QĐ số 84/QĐ-BM của Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai ngày 04/01/2019.
5. Abdul-Aziz, M.H., et al., Antimicrobial therapeutic drug monitoring in critically ill adult patients: a Position Paper(). Intensive Care Med, 2020. 46(6): p. 1127-1153.
6. Nguyễn Quỳnh Ngân (2024). Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh amikacin tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn (8-9/2023), Đại học Dược Hà Nội.
7. Nguyễn Hoàng Anh. (2022), Phân tích dược động học quần thể và mô phỏng PK/PD của amikacin ở bệnh nhân nặng điều trị tại khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Bạch Mai, Đại học Dược Hà Nội.
8. Burton ME, Chow MS, Platt DR, Day RB, Brater DC, Vasko MR. Accuracy of Bayesian and Sawchuk-Zaske dosing methods for gentamicin. Clin Pharm. 1986 Feb;5(2):143-9. PMID: 3754192.
9. Avent M. L., Rogers B. A., Cheng A. C., Paterson D. L. (2011), "Current use of aminoglycosides: indications, pharmacokinetics and monitoring for toxicity", Intern Med J, 41(6), pp.441-9.
10. Tamma P. D., Heil E. L., Justo J. A., Mathers A. J., et al. (2024), "Infectious Dise