Tên kháng sinh

Tính thấm

Hiệu quả lâm sàng

Vai trò của kháng sinh trong guideline [3-5]

Kết luận

 Ampicillin

[1], [3]

- Nồng độ ampicillin trong mật cao hơn huyết thanh từ 3-48 lần, với nồng độ trong  ống mật chủ cao hơn so với túi mật.

- Không phát hiện được thuốc trong mật ở bệnh nhân tắc ống mật chủ hoàn toàn.

- Ampicillin đơn độc hoặc kết hợp aminoglycosid chưa chứng minh được hiệu quả khi so sánh với các thuốc chứng khác trong điều trị BTIs.

- Ngược lại, 2 nghiên cứu khác lại cho thấy phối hợp ampicillin và gentamicin có hiệu quả trong điều trị BTIs.

Kháng sinh có tỉ lệ kháng cao với Enterobacteriaceae và hầu như không còn tác dụng đối với Escherichia coli. Thuốc đã bị loại khỏi các hướng dẫn điều trị ở Bắc Mỹ.

Không khuyến cáo sử dụng ampicillin trong điều trị BTIs theo hướng dẫn điều trị Tokyo 2018 về kháng sinh sử dụng trong điều trị nhiễm trùng đường mật cấp tính và viêm túi mật (TOKYO 2018).

Amoxicillin

[1], [3-4]

Tính thấm vào mật tốt, tuy nhiên nồng độ đạt được thấp hơn nồng độ ức chế tối thiểu (MIC)  của amoxicillin với các chủng Enterobacteriaceae (nhóm vi khuẩn phổ biến nhất trong BTIs).

Amoxicillin/Acid clavulanic không phải lựa chọn hợp lý trong điều trị BTIs hoặc để dự phòng phẫu thuật đường mật.

- Cần thận trọng khi sử dụng ở những bệnh nhân nguy cơ cao có yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn gram âm đa kháng và những trường hợp có nhiễm khuẩn huyết.

- Thuốc có sinh khả dụng uống tốt.  Dựa trên kết quả kháng sinh đồ, có thể sử dụng amoxicillin/acid clavulanic đường uống nếu bệnh nhân ăn uống được, tuy nhiên chỉ nên xem là lựa chọn hàng hai. Ciprofloxacin được ưu tiên sử dụng hơn trong điều trị đường uống.

Nếu bệnh nhân ăn uống được, có thể chuyển sang kháng sinh đường uống cho bệnh nhân. Amoxicillin/acid clavulanic là lựa chọn hàng 2 trong điều trị đường uống.

Piperacillin

BTIs [1], [3-4]

- Piperacillin được bài tiết đáng kể vào mật, ngay cả khi dùng ở liều thấp 1-2g.

- Trong trường hợp tắc nghẽn đường mật, nồng độ piperacillin trong mật chỉ bằng khoảng 1/3 so với trong huyết thanh.

Piperacillin/tazobactam cho thấy hiệu quả điều trị rõ rệt khi được sử dụng trong điều trị theo kinh nghiệm hoặc điều trị đích cho BTIs.

- Piperacillin/tazobactam là lựa chọn hàng đầu trong nhiễm khuẩn đường mật cộng đồng có sốc nhiễm khuẩn hoặc bệnh nhân có nguy cơ nhiễm vi khuẩn gram âm đa kháng.

- Thuốc cũng được khuyến cáo trong điều trị vi khuẩn kỵ khí trường hợp bệnh nhân có phẫu thuật nối mật-ruột dù không phải ưu tiên hàng đầu.

Piperacillin/tazobactam có khả năng thấm tốt và được khuyến cáo trong hướng dẫn TOKYO 2018 trong điều trị BTIs, bao gồm: nhiễm khuẩn đường mật cộng đồng có sốc nhiễm khuẩn, BTIs có nguy cơ nhiễm vi khuẩn gram âm đa kháng, điều trị vi khuẩn kỵ khí trường hợp bệnh nhân phẫu thuật nối mật-ruột.

IAIs [2], [5]

Piperacillin có khả năng thấm tốt vào ổ áp-xe ổ bụng, với tỉ lệ nồng độ thuốc trong ổ áp-xe cao gấp 2 lần so với trong huyết tương tương ứng.

Thuốc đạt nồng độ điều trị ở 75% số ca, 1 ca thất bại điều trị do nồng độ thuốc thấp hơn ngưỡng mục tiêu.

- Piperacillin/tazobactam là lựa chọn đơn trị thích hợp trong nhiễm khuẩn ổ bụng mắc phải tại cộng đồng ở bệnh nhân nhi hoặc nhiễm khuẩn ổ bụng cộng đồng mức độ nặng/nguy cơ cao (rối loạn chức năng sinh lý nghiêm trọng, tuổi cao, hoặc suy giảm miễn dịch) ở người lớn.

- Thuốc cũng là lựa chọn thích hợp trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng bệnh viện phức tạp, tuy nhiên không khuyến cáo nếu bệnh nhân nhiễm MRSA

Piperacillin là thuốc có khả năng thấm tốt và cho thấy hiệu quả điều trị trong áp-xe ổ bụng.

Thuốc được khuyến cáo trong hướng dẫn điều trị nhiễm trùng ổ bụng phức tạp của IDSA năm 2010 (IDSA 2010) trong điều trị IAIs cộng đồng ở bệnh nhân nhi, IAIs cộng đồng mức độ nặng hoặc nguy cơ cao ở người lớn, IAIs bệnh viện phức tạp. Không khuyến cáo dùng với chủng MRSA.

Cefazolin

[1], [3]

- Cefazolin có khả năng thấm tốt vào mật, đặc biệt là trong dịch mật ống mật chủ, sau đó là túi mật.

- Nồng độ thuốc được ghi nhận thấp hơn ở người bệnh cắt túi mật.

- Khi sử dụng nhiều liều (4 liều 500mg cách nhau 6 giờ), nồng độ cefazolin trung bình trong mật ở bệnh nhân viêm túi mật nhỉnh hơn so với nồng độ ghi nhận ở người bình thường.

Cefazolin có khả năng thấm tốt vào mật, trở thành lựa chọn hợp lý để điều trị BTIs. Nhiều nghiên cứu đã đánh giá cefazolin trong dự phòng phẫu thuật đường mật, cho thấy thuốc có hiệu quả trong ngăn ngừa nhiễm trùng sau mổ và tương đương với các thuốc chứng khác.

- Cefazolin có tỉ lệ kháng cao ở nhóm vi khuẩn Enterobacteriaceae.

- Chỉ được khuyến cáo điều trị BTIs cộng đồng độ I (nhẹ) và cân nhắc tình hình kháng thuốc tại địa phương trước khi sử dụng.

Cefazolin có khả năng thấm mật rất tốt. Tuy nhiên, thuốc có tỉ lệ kháng cao với nhóm Enterobacteriaceae, chỉ được khuyến cáo trong hướng dẫn TOKYO 2018 trong điều trị nhiễm khuẩn đường mật cộng cồng độ I và cần cân nhắc tình hình kháng thuốc tại địa phương trước khi dùng.

Ceftriaxone

[1], [3-4]

- Ceftriaxone cho thấy khả năng thấm rất tốt qua mật;

- Nồng độ thuốc trong dịch mật ống mật chủ và mô túi mật cao hơn trong túi mật.

- Mức độ nhạy cảm: Ceftriaxone có hiệu lực cao đối với các tác nhân BTIs thường gặp như E.coli và Klebsiella pneumoniae, với độ nhạy còn mức cao  75-100%. Tuy nhiên, tỷ  lệ nhạy cảm thấp hơn (67%) với Enterobacter cloacae.

- Tỷ lệ điều trị thành công  tương đương ofloxacin trong điều trị BTIs.

- Hiệu quả tương tự cũng được ghi nhận khi so sánh ceftriaxone với cefoperazone, cả hai đều có tỷ lệ thành công 85% trên bệnh nhân mắc viêm túi mật, tuy nhiên ceftriaxone được ưa chuộng hơn do chế độ đưa liều  1 lần mỗi ngày, thuận tiện hơn so với nhiều liều trong ngày của cefoperazone.

- Một liều dự phòng trước phẫu thuật duy nhất của ceftriaxone cho hiệu quả tương đương chế độ đa liều cefazolin trong dự  phòng  nhiễm trùng phẫu thuật đường mật.

- Ceftriaxone có tỉ lệ kháng ở nhóm vi khuẩn Enterobacteriaceae.

- Được khuyến cáo trong điều trị BTIs cộng đồng độ I và II theo hướng dẫn TOKYO 2018.

Theo Stanford Guide, Ceftriaxone là lựa chọn ưu tiên trong điều trị kinh nghiệm ban đầu BTIs không có sốc nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn huyết.

Ceftriaxone có khả năng thấm qua mật rất tốt. Thuốc có hiệu quả tương đương các thuốc chứng (ofloxacin, cefoperazone, cefazolin) trong điều trị và dự phòng BTIs. Ưu điểm chỉ cần dùng 1 liều tiêm/ngày; có hiệu lực cao với các tác nhân BTIs thường gặp (E.coli, Klebsiella pneumoniae), nhưng  thấp hơn với Enterobacter cloacae và đã xuất hiện kháng ở nhóm Enterobacteriaceae.

Ceftriaxone là lựa chọn ưu tiên trong điều trị kinh nghiệm ban đầu BTIs không có sốc nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn huyết theo Stanford Guide.

Cefoperazone

[1], [3]

-  Cefoperazone duy trì nồng độ trong dịch mật cao— ngay cả khi có tắc mật sau khi dùng 2g IV mỗi 12 giờ trong 3 ngày.

- Với liều 1g cefoperazone vẫn đạt nồng độ trung bình cao trong dịch mật túi mật, cao hơn so với nồng độ trong mô túi mật.

- Ngược lại, nghiên cứu khác trên bệnh nhân cắt túi mật ghi nhận nồng độ trong mật thấp hơn mô túi mật, sau khi dùng 3 liều 1g/ngày cho 10 bệnh nhân.

Tỷ lệ điều trị thành công 85% ở 20 bệnh nhân viêm túi mật và 78% ở 116 bệnh nhân mắc các loại nhiễm khuẩn đường mật khác nhau.

- Cefoperazone/sulbactam được khuyến cáo điều trị BTIs cộng đồng độ I và độ II (trung bình) theo hướng dẫn TOKYO 2018.

- Thuốc cũng được khuyến cáo trong điều trị vi khuẩn kỵ khí trường hợp bệnh nhân có phẫu thuật nối mật-ruột dù không phải ưu tiên hàng đầu.

Cefoperazone có khả năng thấm rất tốt vào mật và thành túi mật, đạt nồng độ cao kéo dài kể cả khi có tắc mật. Cefoperazone/sulbactam được khuyến cáo theo hướng dẫn TOKYO 2018 trong điều trị BTIs độ I và độ II, cũng như trong điều trị vi khuẩn kị khí trường hợp bệnh nhân phẫu thuật nối mật- ruột.

Ceftolozane/ tazobactam

[1], [3]

Không có dữ liệu dược động học được công bố về khả năng thấm vào đường mật của ceftolozane/tazobactam.

Các thử nghiệm lâm sàng và báo cáo ca cho thấy hiệu quả của thuốc trong điều trị nhiễm khuẩn đường mật do các vi khuẩn nhạy cảm gây ra, đặc biệt  Pseudomonas aeruginosa đa kháng.

Mặc dù ceftolozane/tazobactam cho thấy hoạt tính mạnh trên các chủng Pseudomonas aeruginosa đa kháng và một số Enterobacterales sinh ESBL, bằng chứng lâm sàng còn hạn chế đối với việc sử dụng thuốc này trong điều trị viêm đường mật và viêm túi mật cấp. Do đó, ceftolozane/tazobactam chỉ nên được cân nhắc trong những trường hợp BTIs do các vi khuẩn đa kháng đã được xác định hoặc nghi ngờ mạnh, đặc biệt khi các lựa chọn khác (như carbapenem hoặc colistin) không phù hợp hoặc thất bại, và nên có ý kiến của bác sĩ chuyên khoa truyền nhiễm khi sử dụng.

Mặc dù chưa có dữ liệu dược động học về khả năng thấm vào đường mật của ceftolozane/tazobactam, nhưng các bằng chứng lâm sàng và báo cáo ca cho thấy thuốc có thể được sử dụng hiệu quả trong điều trị nhiễm khuẩn đường mật do các vi khuẩn nhạy cảm, đặc biệt là Pseudomonas aeruginosa đa kháng và các chủng E. coli, Klebsiella sinh ESBL.

Carbapenem

BTIs [3]

- Trường hợp bệnh nhân có phẫu thuật nối mật - ruột, carbapenem có đủ tác dụng kháng kỵ khí tuy nhiên không thuộc nhóm được khuyến cáo hàng đầu.

- Đối với Pseudomonas aeruginosa, nếu tỷ lệ kháng ceftazidime trên 20%, carbapenem, piperacillin/tazobactam và aminoglycoside được khuyến cáo sử dụng theo kinh nghiệm cho đến khi có kết quả nuôi cấy và kết quả kháng sinh đồ.

IAIs [6]

- Carbapenem thường được xem là lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm hàng đầu để điều trị các bệnh nhân nhiễm khuẩn do vi khuẩn Enterobacterales sinh ESBL (β-lactamase phổ rộng). Tuy nhiên, để tránh lạm dụng carbapenem, có thể cân nhắc xuống thang sang các kháng sinh khác như piperacillin–tazobactam nếu phát hiện giá trị MIC ≤ 8 mg/L (theo ngưỡng EUCAST)

- Mặc dù nhiều nghiên cứu quan sát cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về hiệu quả và tỷ lệ tử vong giữa piperacillin–tazobactam và carbapenem ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn sinh ESBL, việc sử dụng carbapenem (imipenem hoặc meropenem) vẫn được khuyến cáo trong điều trị các nhiễm khuẩn nặng do Enterobacterales kháng cephalosporin thế hệ 3 ở bệnh nhân nguy kịch .

Imipenem

BTIs

[1], [3]

- Bệnh nhân sau cắt túi mật: Thuốc thấm được vào mật ở mức trung bình.
- Bệnh nhân có dẫn lưu ống mật chủ: Thuốc đạt nồng độ trong mật cao hơn, cho thấy khả năng bài tiết tốt qua đường mật.
- Bệnh nhân có hoặc không tắc nghẽn đường mật: Tắc nghẽn đường mật không ảnh hưởng đáng kể đến sự bài tiết imipenem vào mật.

Mức độ nhạy cảm của các vi khuẩn thường gặp bao gồm Pseudomonas aeruginosa với Imipenem/cilastatin là 100%.

Hiệu quả của Imipenem/cilastatin tương đương khi so sánh với Ciprofloxacin với tỷ lệ điều trị thành công lần lượt là 94,4% và 100%.

Imipenem/cilastatin được khuyến cáo sử dụng  trong BTIs cộng đồng mức độ III (nghiêm trọng) và BTIs bệnh viện theo hướng dẫn TOKYO 2018.

Mặc dù bài tiết qua mật tương đối thấp, tuy nhiên các dữ liệu lâm sàng vẫn chứng minh Imipenem có hiệu quả trong điều trị BTIs, đồng thời được khuyến cáo sử dụng trong nhiễm trùng đường mật cộng đồng mức độ III và ở bệnh viện theo hướng dẫn TOKYO 2018.

IAIs

[2], [5]

Imipenem cho thấy tỉ lệ nồng độ thuốc trong ổ áp-xe so với trong huyết tương tương ứng cực kỳ thấp (<5% ở tất cả các ca). Thuốc không đạt MIC cần thiết trong ổ áp-xe ở bất kỳ bệnh nhân nào.

- Imipenem/cilastatin là lựa chọn đơn trị thích hợp trong nhiễm khuẩn ổ bụng mắc phải tại cộng đồng ở bệnh nhân nhi hoặc nhiễm khuẩn ổ bụng cộng đồng mức độ nặng/nguy cơ cao ở người lớn.

- Thuốc cũng là lựa chọn thích hợp trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng bệnh viện phức tạp, tuy nhiên không khuyến cáo nếu bệnh nhân nhiễm MRSA.

Imipenem có khả năng thấm kém vào ổ áp-xe ổ bụng.  Tuy nhiên, trong guideline điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng phức tạp tại Mỹ, imipenem/cilastatin vẫn được khuyến cáo trong hướng dẫn điều trị của IDSA 2010  điều trị IAIs cộng đồng ở bệnh nhân nhi, IAIs cộng đồng mức độ nặng/nguy cơ cao ở người lớn và IAIs bệnh viện phức tạp.

Meropenem

BTIs

[1], [3]

- Bệnh nhân trải qua ERCP (nội soi mật tụy ngược dòng): Thuốc thấm tốt vào dịch mật sau tiêm tĩnh mạch, cho thấy khả năng khuếch tán hiệu quả vào đường mật.
- Người tình nguyện khỏe mạnh: Meropenem đạt được nồng độ đáng kể trong mật, chứng minh khả năng thấm qua đường mật tốt ngay cả ở người không có bệnh lý gan mật.
- Các tác nhân gây nhiễm khuẩn đường mật thường gặp đều nhạy cảm hoàn toàn với meropenem.

Một số nghiên cứu lâm sàng trên bệnh nhân bị nhiễm trùng ổ bụng, bao gồm cả nhiễm trùng đường mật, đã báo cáo thành công lâm sàng với meropenem.

Meropenem được khuyến cáo sử dụng  trong nhiễm trùng đường mật trong cộng đồng mức độ III và nhiễm trùng đường mật bệnh viện theo hướng dẫn TOKYO 2018.

Meropenem cho thấy khả năng thấm tốt vào dịch mật, với nồng độ đạt được cao hơn nhiều lần so với MIC của các vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng đường mật.

Các bằng chứng lâm sàng ghi nhận tỷ lệ đáp ứng điều trị cao ở bệnh nhân nhiễm trùng ổ bụng, bao gồm cả nhiễm trùng đường mật. Đồng thời meropenem cũng được khuyến cáo trong hướng dẫn TOKYO 2018 sử dụng trong nhiễm trùng đường mật cộng đồng mức độ III và ở bệnh viện.

IAIs

[2], [5]

Meropenem có tỉ lệ nồng độ thuốc trong ổ áp-xe bằng 50% so với nồng độ meropenem trong huyết tương và nồng độ trong ổ áp xe đạt đích trên 80% các ca.

- Không ghi nhận ca thất bại nào quy cho meropenem trong nghiên cứu.

- Việc thất bại được quy cho nồng độ thuốc kháng sinh không đủ nếu từ mẫu lấy lại trong lần tái can thiệp phát hiện vi sinh vật vẫn nhạy cảm với kháng sinh đang dùng.

- Meropenem là lựa chọn đơn trị thích hợp trong nhiễm khuẩn ổ bụng mắc phải tại cộng đồng ở bệnh nhân nhi hoặc nhiễm khuẩn ổ bụng cộng đồng mức độ nặng/nguy cơ cao ở người lớn.

- Thuốc cũng là lựa chọn thích hợp trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng bệnh viện phức tạp, tuy nhiên không khuyến cáo nếu bệnh nhân nhiễm MRSA.

Meropenem có khả năng thấm tốt vào ổ áp-xe ổ bụng, ghi nhận kết quả điều trị tốt trong nghiên cứu.

Thuốc được khuyến cáo trong hướng dẫn của IDSA 2010 trong điều trị IAIs cộng đồng ở bệnh nhân nhi, IAIs cộng đồng ở người lớn mức độ nặng/nguy cơ cao và IAIs bệnh viện phức tạp.

Ertapenem

BTIs

[1], [3]

Ertapenem được báo cáo là có tính thấm vào mật kém ngay cả khi ống mật không bị tắc nghẽn, với nồng độ tối đa đạt được là 6,3 µg/mL sau khi tiêm tĩnh mạch một liều 1g.

Không có dữ liệu lâm sàng nào được công bố về việc sử dụng ertapenem trong các trường hợp viêm đường mật mạn tính (BTIs). Tuy nhiên, ertapenem đã được FDA Hoa Kỳ chấp thuận sử dụng trong các trường hợp viêm đường mật mạn tính, bao gồm cả BTIs.

Ertapenem được khuyến cáo sử dụng trong BTIs cộng đồng các mức độ I, II và III, trong BTIs bệnh viện theo hướng dẫn TOKYO 2018.

Tính thấm vào mật kém, chưa có hiệu quả trên lâm sàng, do đó không khuyến khích sử dụng ertapenem trong điều trị BTIs.

Tuy nhiên, thuốc vẫn có mặt trong khuyến cáo của TOKYO 2010 điều trị ở các mức độ nhiễm trùng đường mật.

IAIs

[2], [5]

- Ertapenem có khả năng thấm tương đối tốt (nồng độ thuốc trong ổ áp-xe bằng 40% huyết tương), nhưng nồng độ thuốc trong ổ áp-xe và trong huyết tương đều thấp, dẫn đến thuốc không đạt nồng độ điều trị.

- Nguyên nhân chính có thể do đặc tính hóa học của thuốc hoặc thuốc bị phân hủy trong môi trường pH thấp của ổ áp-xe.

- Nghiên cứu ghi nhận 1 trường hợp thất bại điều trị do ertapenem.

- Việc thất bại được quy cho nồng độ thuốc kháng sinh không đủ nếu từ mẫu lấy lại trong lần tái can thiệp phát hiện vi sinh vật vẫn nhạy cảm với kháng sinh đang dùng.

- Tuy nhiên, cỡ mẫu trong nghiên cứu rất nhỏ (chỉ có 3 ca dùng Ertapenem) nên thông tin chỉ mang tính chất tham khảo.

- Ertapenem là lựa chọn đơn trị trong trường hợp nhiễm khuẩn ổ bụng cộng đồng trên bệnh nhân nhi hoặc nhiễm khuẩn ổ bụng cộng đồng trên người lớn mức độ nhẹ đến trung bình (viêm ruột thừa thủng hoặc có áp-xe, các nhiễm khuẩn khác ở mức độ nhẹ đến trung bình.)

- Tuy nhiên, cũng có lo ngại rằng việc sử dụng Ertapenem rộng rãi sẽ thúc đẩy sự xuất hiện của các chủng Enterobacteriaceae, Pseudomonas và Acinetobacter kháng carbapenem.

Ertapenem không ổn định trong môi trường ổ áp-xe.

Tuy nhiên, thuốc vẫn có mặt ở khuyến cáo của IDSA 2010 trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng cộng đồng trên bệnh nhân nhi hoặc nhiễm khuẩn ổ bụng cộng đồng trên người lớn mức độ nhẹ đến trung bình.

Aminoglycoside

BTIs

Vai trò trong hướng dẫn điều trị: Không được khuyến cáo sử dụng trên bệnh nhân nhiễm trùng đường mật.

IAIs [5]

Vai trò trong hướng dẫn điều trị của IDSA 2010:

• Aminoglycosid được khuyến cáo trong điều trị kinh nghiệm nhiễm trùng ổ bụng phức tạp dựa trên dữ liệu vi sinh địa phương ghi nhận tỷ lệ Enterobacteriaceae sinh ESBL và Pseudomonas aeruginosa kháng ceftazidime > 20%.
• Aminoglycosid chỉ được khuyến cáo trong các phác đồ phối hợp điều trị trên trẻ em (gentamycin + ampicillin + clindamycin)
• Ỏ người lớn, không khuyến cáo sử dụng aminoglycosid hoặc một kháng sinh khác có hiệu quả kháng trực khuẩn Gram âm hiếu khí nếu không có bằng chứng hoặc nghi ngờ lâm sàng/vi sinh cho thấy bệnh nhân có khả năng mang vi khuẩn kháng thuốc.

Aminoglycoside

[1]

Gentamycin

- Gentamycin thấm kém vào dịch mật và mô túi mật.

- Các nghiên cứu trên bệnh nhân phẫu thuật đường mật hoặc cắt túi mật cho thấy nồng độ thuốc trong mật rất thấp, đôi khi không phát hiện được, dù dùng đường tiêm bắp hoặc tĩnh mạch.

- Ở bệnh nhân có dẫn lưu mật, nhiều nghiên cứu ghi nhận nồng độ gentamicin trong mật dưới ngưỡng ức chế tối thiểu (MIC) của các vi khuẩn thường gặp gây nhiễm khuẩn đường mật.

- Phác đồ ampicillin + gentamycin đạt tỷ lệ đáp ứng lâm sàng và vi khuẩn học lần lượt là 95,7% và 91,5% trong một nghiên cứu ngẫu nhiên trên 97 bệnh nhân.

- Dùng trong dự phòng nhiễm khuẩn trước phẫu thuật: 80mg gentamycin tiêm tĩnh mạch 30 phút trước và sau phẫu thuật đường mật 8 và 16 giờ không ghi nhận trường hợp nhiễm trùng sau phẫu thuật nào trong số 40 bệnh nhân.

Gentamycin có khả năng thấm mật kém, trong các phác đồ phối hợp, hiệu quả lâm sàng chủ yếu là nhờ β-lactam (cụ thể Ampicillin) hơn là gentamycin. Mặc dù các tác nhân gây BTIs cho thấy tỷ lệ nhạy cảm in vitro cao (67–100%), nhưng nồng độ thuốc đạt được trong mật quá thấp để đảm bảo hiệu quả lâm sàng. Đồng thời thuốc không được khuyến cáo sử dụng trong hướng dẫn điều trị.

Do đó, gentamycin không khuyến cáo sử dụng trong điều trị BTIs.

Tobramycin

Không có nghiên cứu nào đánh giá tính thấm của tobramycin vào mật.

Trong một nghiên cứu lâm sàng, phối tobramycin + ampicillin có hoạt tính kém trong diệt trừ các tác nhân gây BTIs so với cefoperazone.  Giải thích rõ cho kết quả này chưa được biết rõ, có thể do tobramycin có trọng lượng phân tử lớn và thân nước.

Không khuyến khích sử dụng Tobramycin cho bệnh nhân có BTIs do chưa có nghiên cứu về tính thấm, hiệu quả lâm sàng kém và không có vai trò trong các hướng dẫn điều trị nhiễm trùng đường mật.

Amikacin

Nồng độ amikacin trong mật thấp hơn nhiều so với MIC ≤16 µg/mL, mặc dù thuốc thể hiện hiệu quả in vitro cao (tiêu diệt 90–100% tác nhân BTIs với độ nhạy 90–100%).

Không thể ngoại suy trực tiếp kết quả invitro sang lâm sàng nếu thiếu dữ liệu về khả năng thấm vào mật và hiệu quả lâm sàng tương ứng.

Amikacin thấm vào mật kém, mặc dù hiệu quả in vitro cao,  đồng thời không có vai trò trong hướng dẫn điều trị nhiễm trùng đường mật. Do đó không khuyến khích sử dụng amikacin cho bệnh nhân BTIs.

Fluoroquinolone

[1], [3]

Vai trò trong hướng dẫn điều trị TOKYO 2018:

• Khuyến cáo sử dụng fluoroquinolone nếu đã biết tính nhạy cảm của các chủng vi khuẩn nuôi cấy hoặc đối với bệnh nhân dị ứng với beta-lactam. Hiệu đã có nhiều chủng vi khuẩn Gram âm sinh enzyme beta-lactamase phổ rộng (ESBL) kháng fluoroquinolone.
• Fluoroquinolon được khuyến cáo sử dụng trong nhiễm trùng đường mật trong cộng đồng mức độ I và II.

Ciprofloxacin

- Ciprofloxacin thấm tốt vào dịch mật và mô túi mật, đạt nồng độ cao hơn trong huyết thanh nhiều lần.

- Khả năng thấm duy trì tốt cả khi có tắc nghẽn đường mật.
- Thuốc thích hợp trong các nhiễm khuẩn đường mật, kể cả sau can thiệp (như ERCP).

- Trong điều trị BTIs, ciprofloxacin cho thấy hiệu quả cao hơn với tỷ lệ khỏi bệnh lâm sàng là 100% so với 94,4% đối với imipenem/cilastatin.

- Trong điều trị viêm đường mật, ciprofloxacin 200mg tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ cũng cho thấy hiệu quả tương đương với liệu pháp ba thuốc ceftazidime, ampicillin và metronidazole.

- Thuốc được chứng minh là an toàn và hiệu quả trong dự phòng viêm đường mật ở những bệnh nhân trải qua ERCP.

- Trong một nghiên cứu RCT so sánh tỷ lệ tái phát và tỷ lệ tử vong trong 30 ngày ở những bệnh nhân viêm đường mật do Enterobacteriaceae  nhạy cảm với Ciprofloxacin đã được dẫn lưu mật thành công và được điều trị bằng liệu pháp tĩnh mạch thông thường hoặc liệu pháp kháng sinh tĩnh mạch 6 ngày, sau đó là liệu pháp đường uống, cho thấy không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về tỷ lệ tái phát và tử vong trong 30 ngày.

- Chuyển đổi sang kháng sinh đường uống: Thuốc có sinh khả dụng uống tốt. Dựa trên kết quả kháng sinh đồ, Ciprofloxacin thuộc nhóm được ưu tiên sử dụng trong điều trị đường uống, nếu bệnh nhân có khả năng uống được.

Ciprofloxacin thấm tốt vào mô và túi mật, duy trì khả năng thấm ngay cả ở bệnh nhân tắc mật, đồng thời đã được chứng minh về độ an toàn và hiệu quả lâm sàng, đặc biệt trong dự phòng viêm đường mật ở những bệnh nhân trải qua ERCP.

Trong hướng dẫn điều trị TOKYO 2018, thuốc được khuyến cáo là lựa chọn đơn trị cho nhiễm trùng đường mật cộng đồng mức độ nhẹ tới trung bình.

Khi chuyển sang điều trị đường uống, tùy vào kết quả kháng sinh đồ, ciprofloxacin được ưu tiên sử dụng đường uống do sinh khả dụng cao.

Levofloxacin

Nồng độ trong mô túi mật là 16,8 µg/mL sau liều duy nhất tiêm tĩnh mạch hoặc uống 500mg.

Chuyển đổi sang kháng sinh đường uống: Thuốc có sinh khả dụng uống tốt. Dựa trên kết quả kháng sinh đồ, Levofloxacin thuộc nhóm được ưu tiên sử dụng trong điều trị đường uống, nếu bệnh nhân có khả năng uống được.

Levofloxacin thấm vào mật và mô túi mật, tuy nhiên nồng độ cao hơn sẽ đạt được với liều chuẩn levofloxacin 750 mg.Trong hướng dẫn điều trị, levofloxacin được xem là lựa chọn kháng sinh đường uống có sinh khả dụng cao, phù hợp cho bệnh nhân có thể sử dụng đường uống,

Do đó levofloxacin có thể được xem xét để điều trị BTIs với sự theo dõi chặt chẽ tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.

Ofloxacin

- Bệnh nhân sau cắt túi mật: Ofloxacin thấm tốt vào mật và thành túi mật sau khi dùng đường uống, cho thấy khả năng khuếch tán hiệu quả qua hệ thống đường mật.

- Sau liều tiêm duy nhất, thuốc đạt nồng độ cao trong mật và mô túi mật, cho thấy khả năng thấm cao.

- Những nồng độ như vậy vẫn cao hơn ngưỡng nhạy cảm đối với Enterobacteriaceae và P. aeruginosa.

Áp dụng phát hiện này vào thực tiễn, ofloxacin đã được chứng minh là có hiệu quả lâm sàng trong điều trị viêm túi mật cấp mặc dù nghiên cứu được tiến hành trên một mẫu nhỏ gồm 28 bệnh nhân.

Ofloxacin đạt nồng độ cao trong mật và mô túi mật, vượt ngưỡng nhạy cảm của các tác nhân thường gặp, cho thấy hiệu quả tiềm năng trong điều trị BTIs. Mức độ an toàn và hiệu quả lâm sàng chưa có nhiều nghiên cứu chứng minh.

Moxifloxacin

- Tắc nghẽn đường mật làm giảm đáng kể khả năng thấm vào mật.

- Thuốc thấm vào mô túi mật ở mức độ đáng kể, cho thấy khả năng khuếch tán tốt vào mô gan mật.  

Chuyển đổi sang kháng sinh đường uống: Thuốc có sinh khả dụng uống tốt. Dựa trên kết quả kháng sinh đồ, Moxifloxacin thuộc nhóm được ưu tiên sử dụng trong điều trị đường uống, nếu bệnh nhân có khả năng uống được.

Trái với khả năng thấm tương đối tốt trong viêm ống mật không tắc nghẽn, moxifloxacin thấm kém vào mô túi mật và trong trường hợp tắc mật. Do đó, cần thận trọng khi dùng cho viêm đường mật và tránh sử dụng trong viêm túi mật. Tuy nhiên thuốc có thể sử dụng đường uống trên bệnh nhân có khả năng uống, với điều kiện vi sinh phân lập nhạy cảm với moxifloxacin.

Norfloxacin

Trong khi nồng độ trong mật gấp đôi ngưỡng nhạy cảm của norfloxacin đối với Enterobacteriaceae (4 µg/mL), nồng độ trong mô túi mật được coi là thấp.

Hiệu quả trong điều trị nhiễm trùng đường mật có thể không được đảm bảo, khuyến cáo sử dụng các phương pháp thay thế.

Tigecycline

[1]

- Sau khi tiêm tĩnh mạch một liều duy nhất tigecycline 100mg cho 24 bệnh nhân, bài tiết qua mật là con đường chính để đào thải thuốc với nồng độ đỉnh trung bình trong mật cao vượt trên 1800 lần nồng độ trong huyết thanh.

- Tuy nhiên trong mô túi mật, nồng độ tigecycline ghi nhận thấp hơn đáng kể.

Trong một thử nghiệm lâm sàng trên 69 bệnh nhân bị viêm túi mật biến chứng, so sánh giữa việc sử dụng tigecycline với imipenem/cilastatin, tỷ lệ hiệu quả trên lâm sàng tương đương nhau ở mức 97,1% so với 94,6%.

Tigecycline thải trừ chủ yếu qua mật, đạt nồng độ cao và cho hiệu quả tương đương imipenem/cilastatin, do đó là một lựa chọn trong viêm túi mật biến chứng.

Vancomycin

[1]

- Nghiên cứu trên 2 bệnh nhân được đặt stent dẫn lưu đường mật, sử dụng vancomycin 1g mỗi 12 giờ và 1g mỗi ngày, nồng độ trung bình của thuốc trong mật lần lượt là 9,6 µg/mL (ngày 7-9) và 11,6 µg/mL (ngày 17-23). Những nồng độ này cao hơn MIC của vancomycin đối với tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA).

- Tuy nhiên, với lo ngại hiện nay về sự gia tăng MIC của vancomycin đối với MRSA, các nồng độ trong mật này có thể không đủ để đạt hiệu quả điều trị trong nhiễm trùng đường mật.

Hiện chưa được báo cáo do Staphylococcus spp. hiếm khi là tác nhân gây nhiễm trùng đường mật.

Vancomycin thấm được vào mật với nồng độ vượt ngưỡng nhạy cảm của MRSA, nhưng có thể không đủ hiệu quả do MIC của MRSA ngày càng tăng. Do Staphylococcus spp. hiếm khi gây BTIs, vai trò của vancomycin trong điều trị nhiễm trùng đường mật chưa được chứng minh rõ ràng.

Trimethoprim/sulfamethoxazole

[1]

Các nghiên cứu cho thấy Trimethoprim/Sulfamethoxazol có tính thấm kém vào mật.

Cotrimoxazol có tính thấm kém vào đường mật. Hiệu quả lâm sàng chưa được đánh giá do vẫn còn nghi vấn về tính thấm, không đáp ứng hiệu quả điều trị. Do đó, không khuyến khích sử dụng trimethoprim/sulfamethoxazole trong điều trị nhiễm trùng đường mật.

Thuốc kháng nấm trong điều trị IAIs

[2], [5]

Fluconazole

- Fluconazol cho thấy khả năng thấm rất tốt vào ổ áp-xe trong ổ bụng, với tỷ lệ nồng độ thuốc tại vị trí nhiễm khuẩn so với nồng độ trong huyết tương khá cao (89%).

- Nồng độ fluconazol đo được trong ổ áp-xe trung bình là 12,7 µg/mL, cao gấp nhiều lần so với ngưỡng nồng độ cần thiết để ức chế các chủng Enterobacterales nhạy cảm (2 µg/mL).

- Các mẫu đo đều đạt mức nồng độ mong muốn tại vị trí nhiễm, đảm bảo hiệu quả kháng nấm với tỷ lệ 100%.

Có 2/6 bệnh nhân thất bại điều trị mặc dù đạt nồng độ mục tiêu tại vị trí ổ áp xe. Nguyên nhân thất bại được xác định là do vi khuẩn gây bệnh không phải vi nấm, cho thấy rằng liệu pháp fluconazol có hiệu quả.

- Fluconazol là một lựa chọn phù hợp trong điều trị nếu phân lập được Candida albicans.

- Trong trường hợp trẻ sơ sinh, nếu phân lập được Candida albicans, fluconazol là lựa chọn điều trị phù hợp.

- Không khuyến cáo dùng Fluconazol trong các trường hợp phân lập được Candida albicans kháng fluconazol, và khởi đầu điều trị trên bệnh nhân có tình trạng nguy hiểm đến tính mạng.

Fluconazole thấm tốt vào ổ áp-xe trong ổ bụng, đồng thời đạt hiệu quả điều trị trên lâm sàng. 

Thuốc cũng được khuyến cáo sử dụng trong hướng dẫn điều trị của IDSA 2010 là một lựa chọn phù hợp khi phân lập được Candida albicans, kể cả trẻ sơ sinh.

Tuy nhiên thuốc không thích hợp sử dụng trên các tình trạng nhiễm Candida albicans kháng thuốc và những bệnh nhân có tình trạng nguy hiểm đến tính mạng.

Nhóm Echinocandin

Vai trò trong guideline IDSA 2010:

• Khi Candida kháng fluconazol, khuyến cáo điều trị bằng echinocandin.
• Đối với bệnh nhân có tình trạng nặng nguy hiểm đến tính mạng, khuyến cáo khởi đầu bằng echinocandin thay vì triazol.

Caspofungin

- Caspofungin cho thấy khả năng thấm vào ổ áp-xe trong ổ bụng, với nồng độ tại vị trí nhiễm đạt khoảng 11% so với huyết tương, cho thấy thuốc vẫn khuếch tán được vào mô nhiễm nhưng mức độ còn hạn chế.

- Nồng độ trung bình tại ổ áp-xe (0,3 µg/mL) chỉ nhỉnh hơn ngưỡng nhạy cảm lâm sàng (0,25 µg/mL), nên tỉ lệ đạt mục tiêu diệt vi nấm chỉ đạt 56%, cho thấy khả năng bao phủ chưa hoàn toàn tại vị trí nhiễm.

Hai trong số những bệnh nhân được điều trị bằng phối hợp với kháng sinh với  caspofungin, được coi là thất bại điều trị do không đạt đủ nồng độ kháng nấm trong ổ áp xe và kết quả nuôi cấy Candida dương tính dai dẳng trong các mẫu dẫn lưu sau đó.

Anidulafungin

Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thấm vào ổ áp-xe trong ổ bụng trung bình là 0 so với nồng độ trong ổ áp-xe trung bình là 0,3 µg/mL, cho thấy thuốc không có khả năng thấm được vào ổ áp-xe trong ổ bụng.

Không đạt mục tiêu điều trị do thuốc không thấm vào ổ áp-xe dẫn tới thất bại trên lâm sàng.

So sánh fluconazol và echinocandin

Fluconazol có tỷ lệ thấm vào ổ áp-xe trong ổ bụng cao hơn rõ rệt so với hai thuốc nhóm echinocandin là caspofungin và anidulafungin (lần lượt 0,85 và 0,08; p < 0,01), cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Tuy nhiên, kết quả lâm sàng giữa các nhóm kháng nấm không khác biệt đáng kể.

Trên thực tế, echinocandin có phổ kháng nấm rộng hơn và hoạt tính diệt nấm mạnh hơn trên Candida spp., có thể bù đắp cho khả năng thấm vào ổ áp-xe thấp hơn so với fluconazol, do đó giải thích việc hiệu quả điều trị không khác biệt về mặt lâm sàng giữa 2 thuốc này.

Không có sự khác biệt về hiệu quả lâm sàng giữa 2 nhóm kháng nấm fluconazol và echinocandins (Caspofungin).